Dżuma na Madagaskarze – Tragiczna szansa na poprawę zdrowia publicznego

Kiedy w listopadzie 1898 r. Przybyła na Madagaskar zaraza, jej pojawienie się odzwierciedlało wydarzenia w portowych miastach na całym świecie. Aleksandria, Bombaj, Buenos Aires, San Francisco, Sajgon i Sydney zostały dotknięte jako część trzeciej pandemii, globalnego wydarzenia, które rozpoczęło się w Chinach, ale szeroko rozprzestrzeniło się dzięki parom dalekobieżnym. Podobnie jak dżuma Justyniana z 542 c.e. i Czarna Śmierć z 1346 r., trzecia pandemia zabrała miliony istnień i zakłóciła społeczeństwa. Chociaż choroba w końcu wygasła w niektórych regionach, enzootyczne ogniska powstałe podczas trzeciej pandemii utrzymują się na wielu obszarach, w tym w zachodnich Stanach Zjednoczonych i środkowych wyżynach Madagaskaru.
Zaraza jest powodowana przez Yersinia pestis, gram-ujemną pałeczkę, która prawdopodobnie wyewoluowała stosunkowo niedawno z Y. pseudotuberculosis. Organizm zmienia się w naturze wśród gryzoni i ich pcheł, a na ogół jest wrażliwy na aminoglikozydy, tetracykliny i fluorochinolony. Najbardziej ludzka plaga ma postać dymieniczną, charakteryzującą się gorączką i regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych, i wynika z przezskórnej ekspozycji przez ugryzienie zarażonych pcheł gryzoni. Bez leczenia infekcja może rozprzestrzenić się z regionalnych węzłów chłonnych do płuc, powodując wtórne zapalenie płuc. Pacjenci z wtórną plagą płucną mogą przenosić infekcję na innych przez krople oddechowe. Wdychanie tych kropelek powoduje pierwotną infekcję płucną. Pierwotna dżuma płucna ma typowy okres inkubacji od 1 do 4 dni, szybko postępuje i prawie zawsze kończy się śmiercią w przypadku braku szybkiego leczenia przeciwbakteryjnego.
Chociaż wielu pacjentów z dżumą płuc nie przenosi choroby na nikogo, jeden pacjent może – w odpowiednich okolicznościach – zarażać wiele osób, a tym samym zapoczątkować epidemię. Obecna epidemia na Madagaskarze wydaje się być wywołana przez takie zdarzenie. Pod koniec sierpnia 2017 roku, chory 31-letni mężczyzna wsiadł do taksówkowej taksówki na środkowych wyżynach, kierując się do wschodniego miasta Toamasina (zwanego także Tamatave), przez stolicę, Antananarivo. Szczegóły jego choroby nie są publicznie dostępne, ale jego objawy ulegają szybszemu pogorszeniu i zmarł podczas transportu. Dziesiątki osób, które miały bezpośredni kontakt z mężczyzną lub jego kontaktami, zaczęły później chorować.1
Od kiedy zawiadomiono o tym pierwszym skupisku, zgłoszono przypadki podejrzenia dżumy z wielu obszarów Madagaskaru. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), 2417 wszystkich przypadków zidentyfikowano między 1 sierpnia a 26 listopada, w tym 1854 (77%), które zostały klinicznie zidentyfikowane jako dżuma płucna. Wśród przypadków zapalenia płuc 390 (21%) zostało zaklasyfikowanych jako potwierdzone, 618 (33%) jako prawdopodobne, a pozostałe 846 (46%) jako podejrzane.1 W większości przypadków potwierdzenie laboratoryjne opiera się na wykryciu frakcji 1 (F1 ) antygen otoczkowy w próbkach wytworzony lokalnie, szybki test diagnostyczny, w połączeniu z wykrywaniem Y. pestis przez reakcję łańcuchową polimerazy.2 Niestety, informacje na temat czułości i swoistości tych testów dla plwociny testowej są ograniczone.3 Przypadki, w których próbki są pozytywne tylko jedna z tych dwóch metod jest uważana za prawdopodobną, a te, w których testy laboratoryjne są negatywne lub oczekujące, pozostają podejrzane. W wielu przypadkach brak jest widocznych powiązań epidemiologicznych ze znanymi przypadkami. Uważa się, że ponad 80 pracowników służby zdrowia zostało zarażonych, ale żaden z nich nie zmarł1
Krajowa i międzynarodowa reakcja na epidemię była znaczna. Rząd Madagaskaru powołał grupę roboczą wysokiego szczebla, której przewodniczył premier, aby zapewnić kierownictwo strategiczne, a Ministerstwo Zdrowia Publicznego koordynuje działania w zakresie zdrowia we współpracy z różnymi organizacjami partnerskimi. WHO zapewnia bezpośrednie wsparcie techniczne i operacyjne poprzez mobilizację globalnej sieci ostrzegania i reagowania na epidemie, korzystając z zasobów pochodzących z regionu oraz z państw członkowskich, w tym z Wielkiej Brytanii, Francji i Stanów Zjednoczonych. Instytut Pasteur de Madagascar i Międzynarodowa Federacja Czerwonego Krzyża na Madagaskarze wraz z innymi organizacjami pozarządowymi pomagają w badaniach laboratoryjnych, nadzorze i opiece nad pacjentami. Od 24 listopada rządy, agencje międzynarodowe i firmy przekazały ponad 4 miliony dolarów pomocy bezpośredniej lub rzeczowej na odpowiedź. Łącznie wysiłki te zostały ukierunkowane na aktywne rozpoznawanie i leczenie przypadków, kompleksową identyfikację i profilaktykę kontaktów, kontrolę gryzoni i pcheł, bezpieczne i godne pochówki oraz kontrolę odlotów i gotowość do zapobiegania rozprzestrzenianiu się do innych krajów.1
Ostatnie doniesienia sugerują, że epidemia się zmniejsza. To zachęcająca wiadomość, ale epidemia pozostawi po sobie kilka ważnych pytań – przede wszystkim: jak duże było to naprawdę? Nie pomniejszając cierpienia poszczególnych pacjentów i ich bliskich, ważne jest, aby uznać, że makabryczna reputacja dżumy może zająć krótkoterminowe zrozumienien epidemia.4 Ta tendencja została szeroko wykazana podczas epidemii dżumy z 1994 r. w Indiach, w której zgłoszono ponad 6300 podejrzanych przypadków z 12 stanów indyjskich. Kiedy kurz ostatecznie ustabilizował się, mniej niż 300 klinicznie zgodnych przypadków zostało potwierdzonych testami laboratoryjnymi, a nawet wtedy tylko metodami wątpliwej specyficzności.4. Raporty plagi mogą stworzyć pozytywną pętlę sprzężenia zwrotnego. Dostawcy usług medycznych obawiając się, że nie będą mieli przypadku, mogą podejrzewać plagę u każdego chorego, generując w ten sposób więcej podejrzeń i spiralny przypadek. Chociaż problem ten można złagodzić, stosując się do określonych definicji przypadków i stosując wiarygodne testy laboratoryjne, takie wymagania mogą być trudne do wyegzekwowania podczas epidemii dżumy. Bieżące doniesienia o ponad 2000 przypadkach na Madagaskarze stanowią oczywisty powód do niepokoju, ale nasze zmartwienie powinno być łagodzone przez świadomość, że do chwili obecnej zidentyfikowano tylko 33 przypadki potwierdzone kulturowo1. Prawdziwa wielkość wybuchu epidemii może zająć trochę czasu, aby ustalić, ale prawdopodobnie leży gdzieś pomiędzy tymi skrajnościami.

[hasła pokrewne: bromazepam, Białkomocz, polyporus ]
[patrz też: pulneo na noc, przedwczesna ejakulacja, extra spasmina ]

Strukturalny rasizm i wspieranie czarnego życia – rola specjalistów od zdrowia

7 lipca 2016 r. W naszej społeczności Minneapolis Philando Castile został zastrzelony przez funkcjonariusza policji w obecności swojej dziewczyny i jej 4-letniej córki. Uznając rolę rasizmu w śmierci Kastylii, gubernator z Minnesoty Mark Dayton zapytał retorycznie: Czy tak by się stało, gdyby ci pasażerowie [i] kierowcy byli biały? Nie sądzę, by tak było. Takie incydenty są tragiczne – i niepokojąco powszechne. Rzeczywiście, w ostatnich tygodniach nasz kraj był świadkiem dobrze nagłośnionych zgonów co najmniej trzech czarnych mężczyzn z rąk policji: Terencea Crutchera, Keitha Scotta i Alfreda Olango.
Nieproporcjonalne użycie śmiercionośnej siły przez funkcjonariuszy organów ścigania przeciwko społecznościom kolorowym nie jest nowe, ale teraz coraz częściej dysponujemy materiałem wideo dowodzącym traumatycznych i gwałtownych doświadczeń czarnych Amerykanów. Strukturalny rasizm – zbieżność instytucji, kultury, historii, ideologii i skodyfikowanych praktyk, które generują i utrwalają nierówności między grupami rasowymi i etnicznymi1 – jest wspólnym mianownikiem przemocy, która skraca życie w Stanach Zjednoczonych.
Termin rasizm jest rzadko używany w literaturze medycznej. Większość lekarzy nie jest wyraźnie rasistowska i zobowiązuje się traktować wszystkich pacjentów jednakowo. Działają jednak w nieodłącznym systemie rasistowskim. Strukturalny rasizm jest podstępny, a duża i rosnąca liczba dokumentów literackich dokumentuje odmienne wyniki dla różnych ras, pomimo najlepszych starań poszczególnych pracowników służby zdrowia. Jeśli chcemy ograniczyć systemową przemoc i przedwczesną śmierć, klinicyści i naukowcy będą musieli podjąć aktywną działalność. rola w rozwiązywaniu pierwotnej przyczyny.
Strukturalny rasizm, czynniki na poziomie systemu związane z rasizmem interpersonalnym, ale odmienne od niego, prowadzą do zwiększonego tempa przedwczesnej śmierci i obniżenia poziomu ogólnego stanu zdrowia i dobrego samopoczucia. Podobnie jak inne epidemie, strukturalny rasizm powoduje powszechne cierpienia, nie tylko dla czarnych i innych społeczności kolorowych, ale dla naszego społeczeństwa jako całości2. Jest zagrożeniem dla fizycznego, emocjonalnego i społecznego dobrostanu każdej osoby w społeczeństwie. społeczeństwo, które przydziela przywileje na podstawie rasy.3 Wierzymy, że jako klinicyści i naukowcy, dzierżymy władzę, przywileje i odpowiedzialność za zniesienie strukturalnego rasizmu – i mamy kilka zaleceń dla klinicystów i badaczy, którzy chcą to zrobić.
Po pierwsze, poznaj, zrozum i zaakceptuj rasistowskie korzenie Stanów Zjednoczonych. Strukturalny rasizm rodzi się z doktryny o białej supremacji, która została opracowana, aby usprawiedliwić masowy ucisk związany z gospodarczym i politycznym wyzyskiem. W Stanach Zjednoczonych taki ucisk był prowadzony przez wieki niewolnictwa opartego na społecznej konstrukcji rasy.
Nasze historyczne poglądy na temat rasy ukształtowały nasze badania naukowe i praktykę kliniczną. Na przykład eksperymenty na czarnych społecznościach i segregacja opieki w oparciu o rasę są głęboko osadzone w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej4. Rozbieżne wyniki zdrowotne i systematyczne nierówności między czarnymi Amerykanami a białymi Amerykanami pod względem zamożności, dobrobytu i jakość życia musi być postrzegana jako rozszerzenie historycznego kontekstu, w którym czarne życie zostało zdewaluowane. Twierdzimy, że pracownicy służby zdrowia mają indywidualną i zbiorową odpowiedzialność za zrozumienie historycznych korzeni współczesnych dysproporcji w zdrowiu.
Po drugie, zrozum, jak rasizm ukształtował naszą opowieść o różnicach. Naukowcy i klinicyści od dawna stosowali retorykę, sugerując, że różnice między rasami są wewnętrzne, dziedziczne lub biologiczne. Lekarze w czasach przedwojennych przypisywali słabym zdrowiu niewolników ich biologiczną niższość, a nie warunkom służebności.4 Takie przekonania trwają do dziś: badanie opublikowane w tym roku ujawniło, że 50% białych studentów medycyny i mieszkańców ma fałszywe przekonania o różnicach biologicznych. między czarnymi a białymi ludźmi (np. skóra czarnych ludzi jest grubsza, krew czarnych ludzi szybciej się krzepnie) .5 Niejasne uprzedzenia i fałszywe przekonania są powszechne – w istocie wszyscy je trzymamy – i obowiązkiem nas jest rzucenie im wyzwania, zwłaszcza gdy zobacz, jak przyczyniają się do nierówności w zdrowiu.
Po trzecie, zdefiniuj i nazwij rasizm. W badaniach nad opieką zdrowotną i usługami zdrowotnymi potrzebujemy spójnych definicji i dokładnego słownictwa do mierzenia, studiowania i omawiania rasy i rasizmu oraz ich związków ze zdrowiem. Uzbrojeni w wiedzę historyczną, możemy rozpoznać, że rasa jest społeczną klasyfikacją ludzi w oparciu o fenotyp – społeczną skrzynią, w którą inni stawiają cię na podstawie twoich fizycznych cech, jak Camara Jones z Narodowego Centrum Zapobiegania Przewlekłym Chorobom i Promuje to Promocja Zdrowia. Rasizm – kontynuuje Jones – to system budowania szans i przypisywania wartości opartej na fenotypie (rasie), która: niesprawiedliwie szkodzi niektórym jednostkom i społecznościom; niesprawiedliwe zalety innych osób i społeczności; [i] podważa realizację pełnego potencjału całego społeczeństwa marnowanie zasobów ludzkich. 1 Jeśli uznamy i nazwać rasizm w naszej pracy, piśmie, badaniach i interakcjach z pacjentami i kolegami, możemy pogłębić zrozumienie rozróżnienia pomiędzy rasową kategoryzacją a rasizmem i oczyścić drogę dla wysiłków na rzecz zwalczania ten ostatni. Aby kontynuować te wysiłki, będziemy musieli uznać rasizm, a nie tylko rasę. Często mierzymy i oceniamy różnice w zależności od rasy. Pacjenci sprawdzają skrzynki wyścigowe na formularzach; klinicyści i systemy opieki zdrowotnej mogą ocenić różnice rasowe w opiece; a badacze obejmują rasę jako zmienną w modelach regresji. Kiedy rasa danej osoby jest ustalana i używana w pomiarach, czy jest jedynie wskaźnikiem dla rasy, czy też maskuje lub oznacza rasizm? Na przykład wyścig jest często wykorzystywany jako dane wejściowe w algorytmach diagnostycznych (np. W przypadku nadciśnienia lub cukrzycy), które mogą odciągnąć uwagę od przyczyn leżących u podstaw – poza biologią – które mogą przyczyniać się do stanu chorobowego. Czarni Amerykanie mają średnio słabiej kontrolowaną cukrzycę i wyższy odsetek powikłań cukrzycy niż biali Amerykanie. Skuteczne leczenie takich przewlekłych stanów wymaga zwrócenia uwagi na czynniki strukturalne i społeczne determinanty zdrowia, ale rzadko zaleca się strategie antydychotyczne w celu poprawy kontroli cukrzycy. Być może, jeśli przeniesiemy naszą kliniczną i badawczą koncentrację z rasy na rasizm, możemy pobudzić kolektywne działanie, zamiast podkreślać tylko indywidualną odpowiedzialność. Wreszcie, aby zapewnić opiekę kliniczną i prowadzić badania, które przyczyniają się do sprawiedliwości, uważamy, że kluczowe jest centrowanie na marginesach. – to znaczy zmienić nasz punkt widzenia z perspektywy grupy większościowej na grupę marginalizowanych grup lub grup. Historyczne i współczesne poglądy na ekonomię, politykę i kulturę, oparte na wiekach jawnego i niejawnego uprzedzenia rasowego, normalizują białe doświadczenie. Opisując na przykład śmierć Kastylii, gubernator Dayton zauważył, że tragedia była nie normą w naszym stanie – ujawniając głęboką lukę między jego postrzeganiem normalności a doświadczeniami czarnych Minnesotanów. Centrum na marginesie opieki zdrowotnej i badania będą wymagały ponownego zakotwiczenia naszych systemów opieki akademickiej i opieki zdrowotnej – w szczególności dywersyfikacji siły roboczej, rozwoju programów i badań zorientowanych na społeczność oraz pomocy w zapewnieniu, aby uciskani i niedoświadczeni ludzie i społeczności zyskiwały pozycję władzy. Centrowanie na marginesach opieki klinicznej i badań wymaga przedefiniowania normalności. Możemy to zrobić, stosując krytyczną samoświadomość – umiejętność zrozumienia, w jaki sposób społeczeństwo i historia wpływały i determinowały możliwości, które definiują nasze życie. Dla klinicystów oznacza to zastanowienie się nad tym, w jaki sposób doszli do zrozumienia diagnozy lub spotkania klinicznego i chcą zrozumieć, w jaki sposób pacjenci przybyli do swoich. Centrowanie na marginesach stanowi nie tylko ważną okazję do praktykowania bardziej skoncentrowanej na pacjencie opieki, ale może również generować nowe odkrycia i kliniczne spostrzeżenia na temat doświadczeń osób, które są często pomijane lub szkodzone przez nasze instytucje.

Opieka nad człowiekiem – wspólne przeciwstawienie się kryzysowi klinicznemu

Zasady etyczne, które kierują opieką kliniczną – zobowiązanie do korzyści dla pacjenta, unikania krzywd, poszanowania autonomii pacjenta i dążenia do sprawiedliwości w opiece zdrowotnej – potwierdzają moralny fundament i głębokie znaczenie leżące u podstaw opinii wielu lekarzy na temat ich zawodu jako wartościowego i satysfakcjonującego powołanie. Jest jednak oczywiste, że ze względu na rosnące wymagania, uciążliwe zadania i rosnący stres doświadczany przez wielu klinicystów, alarmująco wysokie wskaźniki wypalenia, depresji i samobójstwa zagrażają ich dobrostanowi. Ponad połowa lekarzy w USA zgłasza znaczące objawy wypalenia zawodowego – odsetek ten jest ponad dwukrotnie wyższy niż wśród specjalistów z innych dziedzin. Co więcej, wiemy, że problem zaczyna się wcześnie. Studenci medycyny i mieszkańcy mają wyższy wskaźnik wypalenia i depresji niż ich rówieśnicy, którzy prowadzą niemedyczne kariery. Nie ma też tendencji ograniczających się do lekarzy: pielęgniarki również doświadczają alarmujących wskaźników wypalenia1. Klinicyści są ludźmi, i zbierają osobiste żniwo, gdy okoliczności utrudniają wypełnianie ich etycznych zobowiązań i zapewniają najlepszą możliwą opiekę.
Wypalenie – syndrom charakteryzujący się wyczerpaniem emocjonalnym i depersonalizacją (w tym negatywizmem, cynizmem i niezdolnością do wyrażania empatii lub żalu), poczuciem mniejszego osobistego osiągnięcia, utraty pracy i zmniejszonej skuteczności – ma poważne konsekwencje zarówno Koszt ludzki i nieefektywność systemu.1 Nic tak nie uszczupla tych konsekwencji, jak niszczycielski wskaźnik samobójstw wśród lekarzy. Aż 400 amerykańskich lekarzy umiera każdego roku samobójstwem. Niemal każdy klinicysta został w pewnym momencie dotknięty taką tragedią.
Zagrożone są nie tylko zdrowie klinicystów, ale także bezpieczeństwo pacjentów. Niektóre badania ujawniły powiązania pomiędzy wypaleniem klinicznym a zwiększonym odsetkiem błędów medycznych, przypadków nadużyć i zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Ponadto wypalenie kliniczne powoduje znaczne obciążenie systemu opieki zdrowotnej, prowadząc do utraty wydajności i zwiększonych kosztów. Wypalenie jest niezależnie związane z niezadowoleniem z pracy i wysokimi wskaźnikami rotacji. W jednym badaniu podłużnym badacze obliczyli, że roczna strata produktywności w Stanach Zjednoczonych, którą można przypisać wypaleniu, może być równoznaczna z wyeliminowaniem klasy kończącej siedmioosobową szkołę medyczną.1 Te konsekwencje są niedopuszczalne przez jakikolwiek standard. Dlatego też pilna, wspólna odpowiedzialność zawodowa polega na reagowaniu i opracowywaniu rozwiązań.
Rzeczywiście, w społecznościach służby zdrowia istnieje powszechne uznanie, że problem wypalenia klinicznego, depresji i innych zaburzeń psychicznych oraz samobójstwa osiągnął poziom kryzysowy. Istnieje wiele istniejących wysiłków poszczególnych organizacji, szpitali, programów szkoleniowych, stowarzyszeń zawodowych i specjalności, aby stawić czoła kryzysowi. Jednak żadna organizacja nie może rozwiązać wszystkich problemów, które należy zbadać i rozwiązać. Nie ma mechanizmu systematycznego i zbiorowego zbierania danych, analizowania i łagodzenia przyczyn wypalenia zawodowego. Problemem nie jest brak troski, nieporozumienia co do powagi lub pilności kryzysu lub braku woli działania. Istnieje raczej potrzeba koordynowania i syntezy wielu bieżących wysiłków w ramach społeczności opieki zdrowotnej oraz generowania impetu i wspólnych działań w celu przyspieszenia postępu. Ponadto każde rozwiązanie będzie wymagało zaangażowania kluczowych osób mających wpływ na zdrowie poza społecznością pracowników służby zdrowia, takich jak dostawcy technologii informatycznych (IT), płatnicy, organy regulacyjne, agencje akredytacyjne, decydenci i pacjenci.
Uważamy, że National Academy of Medicine (NAM, dawniej Institute of Medicine, lub IOM) jest wyjątkowo dostosowana do pełnienia roli koordynatora. Prawie 20 lat temu, raport IOM To Err Is Human zidentyfikował wysokie wskaźniki błędu medycznego spowodowane rozproszonym systemem opieki. Raport wywołał ogólnosystemowe zmiany, które poprawiły bezpieczeństwo i jakość opieki.3 Dzisiaj potrzebujemy podobnego wezwania do działania. W tym celu, w styczniu 2017 r. NAM, we współpracy ze Stowarzyszeniem Amerykańskich Kolegiów Medycznych (AAMC) i Radą Akredytacyjną ds. Absolwenta Edukacji Medycznej (ACGME), uruchomiło ogólnokrajową inicjatywę współpracy w zakresie dobrego samopoczucia i odporności klinicystów.4. celem współpracy jest wykorzystanie odpowiedniej bazy dowodowej w celu wykorzystania istniejących wysiłków poprzez ułatwienie dzielenia się wiedzą i katalizowanie wspólnych działań.
[więcej w: ceftriakson, Leukocyturia, anakinra ]
[więcej w: torbiel włosowata, laremid cena, lumbalizacja s1 ]

Znaczenie i natura pracy lekarzy

W minionej epoce pracę lekarza szpitalnego wykonywano głównie przy łóżku chorego lub w sąsiednim mokrym laboratorium. Mieszkańcy mieli okazję obserwować rozwój chorób (na które możemy teraz leczyć) i poznać ich pacjentów podczas długich hospitalizacji. Życie było wyczerpujące i pochłaniało wszystko – a ci, którzy go brali, prawie zawsze byli niezamężnymi białymi mężczyznami, a szpitale nauczające aktywnie zniechęcały do ​​małżeństwa. Medycyna była porządkiem braterskim. Salony lekarzy znajdowały się w centralnych miejscach, w których interniści, specjaliści i chirurdzy wspólnymi siłami jedli razem, uspołeczniali i wzajemnie się nawzajem konsultowali. Wykresy były przechowywane na papierze i często nie do odczytania.
Od tego czasu każdy aspekt medycyny i treningu ewoluował. Postępy były wyjątkowo szybkie w niektórych obszarach i boleśnie powolne w innych. W ciągu ostatnich 20 lat toczyła się debata na temat czasu przepracowanego przez personel domu. W związku z tym, że godziny dyżurów rezydentów uległy zmianie, ma również charakter ich pracy.
Zazwyczaj w naszej dziedzinie, medycyna wewnętrzna, mieszkańcy przybywają do szpitala o 7 rano, otrzymują wylogowanie od mieszkańców w nocy i przeprowadzają wstępne obchody, aby zobaczyć pacjentów, których odziedziczyli, ale nie znają dobrze, zanim udadzą się do porannego sprawozdania lub uczestniczyć w rundach. Uczestnictwo w rundach często składa się z sesji przerzucania kart, które odbywają się w pracowni, często przerywanej planowaniem absolutorium oraz stronami, zaproszeniami i tekstami od pielęgniarek i specjalistów. Finalizowanie zrzutów przed południem może być ważniejsze niż poznanie nowych pacjentów. Coraz częściej lekarz prowadzący nie widzi pacjentów z zespołem, biorąc pod uwagę ograniczenia czasowe.
Nie ma już papierowych kart przy łóżku. Nadejście ery elektronicznej, przy jednoczesnym skróceniu czasu potrzebnego na wyśledzenie wyników laboratoryjnych lub radiologicznych, nie zmieniło znacząco czasu spędzonego z pacjentami: ostatnie szacunki wskazują, że studenci medycyny i mieszkańcy często spędzają ponad 40 do 50% swojego dnia w przód ekranu komputera wypełniając dokumentację, przeglądając wykresy i składając zamówienia. Dużo czasu spędzają na telefonie koordynując opiekę ze specjalistami, farmaceutami, dietetykami, podstawowymi biurami opieki, członkami rodziny, pracownikami socjalnymi, pielęgniarkami i koordynatorami opieki; bardzo niewiele spotkań z tymi ludźmi odbywa się twarzą w twarz. Nieco zaskakujące jest to, że czas spędzony z pacjentami pozostaje stabilny przez ostatnie sześć dekad.1
Umiejętności wyuczone wcześnie przez dzisiejszych studentów medycyny i personel domu – ponieważ są one niezbędne do wykonania pracy – nie są potrzebne do dobrego egzaminu z fizyki lub historii, ale raczej do sztuki wydajnej biopsji wykresów, wprowadzania zamówień , dokumentacja i wylogowanie w erze elektronicznej. Kiedy zespół medyczny otrzymuje powiadomienie o nowym przyjęciu, wydaje się instynktowne i konieczne jest zbadanie dokumentacji pacjenta przed spotkaniem z nim. To podejście odwróconego pacjenta 2 ma zalety, ale wprowadza odchylenie w ramie i osłabia niezależną ocenę i potwierdzenie historii lub ustaleń fizycznych.
Krótko mówiąc, większość tego, co określamy jako praca, odbywa się z dala od pacjenta, w warsztatach i na komputerach. Nasza uwaga jest tak często odwracana od życia, ciał i dusz ludzi powierzonych naszej opiece, że lekarz skupiony na ekranie, a nie pacjent, stał się kulturalnym stereotypem. Ponieważ technologia pozwoliła nam opiekować się pacjentami z daleka od łóżka i personelu pielęgniarskiego, zdystansowaliśmy się od osobowości, ucieleśnionej tożsamości pacjentów, a także od naszych kolegów, aby wykonywać naszą pracę na komputerze .
Ale jaka jest faktyczna praca lekarza? Studenci medycyny wchodzący na oddziały po raz pierwszy rozpoznają dysjunkcję, widząc, że praca lekarzy ma mniej wspólnego z pacjentami, niż sobie wyobrażali. Umiejętności, których nauczyli się podczas kursów z zakresu diagnostyki fizycznej lub komunikacji, prawdopodobnie nie ulegną poprawie. Pomimo całej retoryki dotyczącej opieki skoncentrowanej na pacjencie, pacjent nie znajduje się w centrum rzeczy.
W międzyczasie rozwijane menu, pola tekstowe wycinane i wklejane oraz listy wypełnione klawiszem utworzyły dokumentację medyczną, która (przynajmniej w dokumentowaniu badania fizykalnego) w najlepszym przypadku brzmi jak fikcja lub bezsensowne powtarzanie faktów iw najgorszych ilościach do wprowadzających w błąd nieścisłości lub oszustwa. Biorąc pod uwagę ilość informacji i rozbieżności w dokumentacji medycznej, często nie można dostrzec żadnego sygnału w górach hałasu. Jednak cały nasz system opieki zdrowotnej – w tym finansowanie, rachunkowość, badania i raportowanie dotyczące jakości – w dużej mierze opiera się na cyfrowej reprezentacji pacjenta, iPatienta i zapewnia zachęty do jego tworzenia i utrzymania3. że iPatenci jednolicie otrzymują wspaniałą opiekę; doświadczenia rzeczywistych pacjentów to inne pytanie.
Oczywiste jest, że lekarze są coraz bardziej niezadowoleni ze swojej pracy, obrażeni czasem, który jest potrzebny do przeprowadzenia transkrypcji e i tłumaczenie informacji dla komputera oraz fakt, że w tym sensie praca nigdy się nie zatrzymuje. Wypalenie jest powszechne wśród pracowników, a ponad jedna czwarta mieszkańców cierpi na depresję lub objawy depresyjne.4 W odpowiedzi liderzy służby zdrowia zalecili zmianę Potrójnego celu zwiększania doświadczenia pacjentów, poprawy zdrowia populacji i obniżania kosztów dodawania czwarty cel: poprawa życia zawodowego osób, które zapewniają opiekę. Badanie z 2013 r. zlecone przez American Medical Association podkreśla niektóre z czynników związanych z wyższą satysfakcją zawodową. Być może nie jest zaskakujące, że śledczy stwierdzili, że krytyczne jest postrzeganie wyższej jakości opieki, autonomii, przywództwa, kolegialności, uczciwości i szacunku. W raporcie podkreślono uporczywe problemy związane z użytecznością elektronicznych rejestrów zdrowotnych jako wyjątkowego i dokuczliwego wyzwania. 5 Te odkrycia podkreślają znaczenie refleksji nad tym, czym była nasza praca, czym jest teraz i czym powinna być. Bez względu na to, jaką szlachetność włożono w pracę lekarzy w minionej epoce, praca ta została wykonana w warunkach i standardach jakości, które teraz byłyby nie do przyjęcia. Ćwiczymy w bezpieczniejszym i bardziej wydajnym systemie z wymiernymi rezultatami. Jednak przy obecnym tempie wypalenia nasze oczekiwania dotyczące znalezienia znaczenia w naszym zawodzie i karierze wydają się w dużej mierze niespełnione. Wierzymy, że jeśli znaczenie ma zostać przywrócone, potrzebne zmiany są złożone i będą musiały zostać wprowadzone na poziomie krajowym, rozpoczynając od dialogu, który obejmuje ludzi na liniach frontu leków. Być może największą szansą na poprawę naszej satysfakcji zawodowej w krótkim czasie jest przywrócenie naszych wzajemnych powiązań. Moglibyśmy pracować nad odbudową naszych praktyk i przestrzeni fizycznych, aby promować rodzaje połączeń międzyludzkich, które mogą nas utrzymać – między lekarzami i pacjentami, lekarzami i lekarzami, a także lekarzami i pielęgniarkami. Możemy wrócić do łóżka z pacjentami, rodzinami i pielęgniarkami. Moglibyśmy poznać naszych kolegów z innych specjalności we wspólnych stołówkach lub salach spotkań.
[podobne: ceftriakson, Leukocyturia, anakinra ]
[więcej w: torbiel włosowata, laremid cena, lumbalizacja s1 ]

Objęcie nieudokumentowanych imigrantów opieką zdrowotną

Odsetek nieudokumentowanych imigrantów w Stanach Zjednoczonych, którzy nie mają ubezpieczenia zdrowotnego, jest nadal wysoki – około 40% 1 – nawet, gdy ogólna stopa nieubezpieczonych w tym kraju spadła do historycznych minimów zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA). Ubezpieczenie nieudokumentowanych imigrantów stanowiłoby ważny krok w kierunku uzyskania powszechnego zasięgu, ale w coraz bardziej wrogim krajowym klimacie politycznym prawdopodobieństwo zajęcia się tym wyzwaniem na poziomie federalnym jest niskie. Ponieważ ACA kontynuuje długotrwałe ograniczenie korzystania z funduszy federalnych w celu ubezpieczenia nielegalnych imigrantów, pokrycie tej populacji prawdopodobnie pozostanie w znacznym stopniu prerogatywą państwową zarówno pod względem polityki, jak i finansowania.
Innowacje państwowe mogą pomóc w stworzeniu bazy dowodowej dla kreatywnych rozwiązań politycznych w celu ograniczenia nieubezpieczonej stopy wśród nielegalnych imigrantów. W Kalifornii, zamieszkałej przez około 2,5 miliona nieudokumentowanych mieszkańców, wprowadzono trzy istotne środki w sesji legislacyjnej na lata 2015-2016. Pierwsza polityka, przyjęta w 2015 r., Zapewnia ochronę nie udokumentowanym imigrantom; druga, przyjęta w czerwcu 2016 r., pozwala nieudokumentowanym dorosłym imigrantom uczestniczyć w wymianie państwowej; a trzeci, który nie wyszedł z komitetu, stworzyłby program podobny do Medicaid dla nieudokumentowanych dorosłych imigrantów. Wszystkie trzy zapewniają wgląd w aktualne możliwości i wyzwania dla innowacji na poziomie państwa w celu rozszerzenia zakresu ochrony zdrowia.
Ustawa Zdrowie dla wszystkich dzieci zapewnia nieudokumentowanym dzieciom imigranckim dostęp do pokrycia za pośrednictwem Medi-Cal, państwowego programu Medicaid. Jego przejście sprawia, że ​​Kalifornia jest największym państwem, które korzysta z finansowania przeznaczonego wyłącznie na państwo, aby zapewnić pokrycie wszystkim dzieciom bez względu na status imigracyjny; w ten sposób dołącza do Nowego Jorku, Illinois, Massachusetts, Waszyngtonu i Dystryktu Kolumbii. Nastąpiła większa polityczna wola objęcia nieudokumentowanych dzieci imigrantów niż dorosłych – w rzeczywistości Zdrowie dla wszystkich dzieci zostało oddzielone od ustawy, która pierwotnie miała na celu objęcie dzieci i dorosłych. Opierał się również na imporcie krajowym, sprzyjając ochronie zdrowia dzieci imigrantów, zainspirowany przez Ustawę o ponownym udzieleniu zgody na program ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci (CHIPRA) z 2009 r., Który dawał państwom możliwości otrzymania pieniędzy federalnych na pokrycie legalnie obecnych imigrantów, zanim zamieszkają w Stanach Zjednoczonych. 5 lat – okres, w którym prawo federalne zakazuje prawa do publicznego ubezpieczenia. Projekt CHIPRA spowodował znaczny wzrost zasięgu i dostępu do opieki wśród dzieci objętych migracją.2 Pokrycie nieudokumentowanych dzieci imigrantów pozwala zatem państwom na czerpanie z dotychczasowych sukcesów w pokryciu innych dzieci imigrantów.
Dopiero okaże się, ile dzieci nieudokumentowanych-imigrantów zdobędzie ubezpieczenie w wyniku ustawy Zdrowie dla wszystkich dzieci. Dotarcie do nieudokumentowanych imigrantów jest trudne: nawet obywatelom dzieci nieudokumentowanych imigrantów, którzy kwalifikują się do ubezpieczenia, znacznie mniej prawdopodobne jest, by obywatele obywateli mieli ubezpieczenie.3 Nieudokumentowani rodzice-imigranci mogą wierzyć, że ich własne wykluczenie z programów publicznych również rozszerza się do swoich dzieci4 lub obawiają się, że ubieganie się o świadczenia dla dzieci obywateli może doprowadzić do deportacji.
Drugi środek kalifornijski stara się objąć więcej nie udokumentowanych imigrantów, w tym rodziców. Zgodnie z ustawodawstwem podpisanym przez gubernatora Jerryego Browna w czerwcu, Kalifornia byłaby pierwszym państwem, które zezwoliło nielegalnym imigrantom na kupowanie planów zdrowotnych poprzez swoją wymianę ubezpieczeniową bez obawy, że ich informacje zostaną udostępnione innym agencjom rządowym. Ustawa kieruje kalifornijską giełdą, Objętą Kalifornią, do ubiegania się o państwowe zwolnienie z innowacji, aby umożliwić ludziom, którzy kwalifikują się do wymiany, gdyby nie ich status imigracyjny do zakupu Kalifornijskich kwalifikujących się planów zdrowotnych (QHP), które zapewniają świadczenia identyczne z tymi zawartymi w inne QHP zgodne z ACA. Ta polityka wymaga zrzeczenia się, ponieważ wiąże się ze zmianą pierwotnych warunków ACA, które zakazują udziału nieudokumentowanych imigrantów w wymianach państwowych.
Umożliwienie członkom rodziny zakupu ubezpieczenia za pośrednictwem Objętej Kalifornii niezależnie od statusu imigracyjnego może usprawnić rejestrację i zmniejszyć efekt mrożenia rodzin o statusie mieszanym. Jednak, aby pozostać w granicach prawa federalnego, polityka ta zakłada, że ​​nielegalni imigranci, którzy zapisali się do QHP w Kalifornii, nie będą uprawnieni do żadnej pomocy federalnej i sami muszą pokryć całkowite koszty ubezpieczenia. Koszty ponoszone przez typową nielegalną rodzinę imigrantów mogą zniechęcić do znacznego uczestnictwa: 56% takich gospodarstw domowych osiąga dochody poniżej 200% federalnego poziomu ubóstwa i zwykle otrzymuje znaczne subsydia i redukcje kosztów.1 W północno-wschodniej części Los Angeles , typowy srebrny plan w 2016 roku dla jednego, 40-letniego dorosłego ma niesubsydiowaną premię w wysokości 252 USD miesięcznie, ale koszt dla obywateli i legalnych rezydentów o dochodzie 200% poziomu ubóstwa jest zredukowany do 131,5 USD
Ta policy może zatem okazać się bardziej symboliczny niż skuteczny: wola polityczna przyznania równości prawnej nieudokumentowanym imigrantom umożliwiła jego przejście, ale nie była wystarczająca, by umożliwić dotacje, które czynią QHP cenami przystępnymi. Jak zauważono, prawo wymaga od rządu federalnego odstąpienia od innowacji innowacyjnej, które Kalifornia przedłożyła 30 września 2016 r. Ustępująca administracja Obamy może być silną zachętą do szybkiego działania, zważywszy, że rozszerzenie zakresu opieki zdrowotnej ACA stanowi jeden z jej elementów osiągnięcia. Ostateczna polityka stanowa rozważana w Kalifornii dążyła do stworzenia programu podobnego do Medi-Cal; chociaż nie została ona przyjęta w tej sesji, najprawdopodobniej zostanie przywrócona w przyszłym roku. Ten podobny program rozszerzy korzyści Medi-Cal na wszystkich nielegalnych imigrantów, którzy nie kwalifikują się, bez względu na ich status imigracyjny, z wykorzystaniem funduszy państwowych. Program ten nie byłby programem uprawnień takim jak Medi-Cal dla obywateli lub legalnie przebywających imigrantów; zapewniałoby to świadczenia w pełnym zakresie (odpowiadające standardowym Medi-Cal), ponieważ pozwalają na to fundusze, ale nie gwarantowałoby ich wszystkim uprawnionym rejestrującym. Jeśli program nie byłby w wystarczającym stopniu finansowany z kalifornijskiego budżetu, oferowałby on korzyści w ograniczonym zakresie, które mogłyby obejmować jedynie ciążę i sytuacje kryzysowe (usługi te są już w pewnym stopniu objęte programem Medi-Cal). Polityka ta nie przezwyciężyła długoterminowych różnic w ustawodawstwie, a podobna polityka może nie osiągnąć sukcesu w innych stanach bez federalnego udziału finansowego, który jest obecnie nielegalny. Wszelkie działania polityki państwa w tym zakresie będą miały miejsce w obliczu niepewnej przyszłości dla zapewnienia nieudokumentowanej imigranci ze ścieżką stałego pobytu lub obywatelstwa. Poza wrogim narodowym klimatem politycznym, niedawny Sąd Najwyższy rozdzielił sprawę Odroczonego Działania dla Rodziców Amerykanów i Legalnych Stałych Mieszkańców (DAPA) w USA przeciwko Teksasowi, wydał ogólnokrajowy nakaz przeciw uznaniu nielegalnych imigrantów status rodziny. Ten impas może nawet wskazywać na zmianę nastrojów wobec nieudokumentowanych dzieci imigrantów, ponieważ utrzymuje również politykę imigracyjną prezydenta Obamy pod nazwą Odroczone działanie na rzecz dzieciństwa przyjazdów (DACA), która przyznaje nielegalny status prawny nie udokumentowanym dzieciom-imigrantom, które wjechały do ​​kraju przed 2007 r. , od rozszerzenia na wszystkie dzieci, które przybyły do ​​kraju przed 2010 r. Ciągła niepewność co do przyszłości DACA i DAPA może utrudnić państwom takim jak Kalifornia opracowanie programów skutecznie dostarczających usługi nieudokumentowanym imigrantom, ponieważ utrwala to efekt chłodzenia związany z nieautoryzowanym statusem dzieci. Co więcej, nawet jeśli Trybunał nie zawiesił działań wykonawczych administracji, istniejące federalne ograniczenia dostępu do publicznych programów dla nielegalnych imigrantów nadal wymagają rozwiązań opartych na przepisach państwowych.

Zwiększanie wartości poprzez mówienie więcej

Główny model opłat za usługę spowodował, że administratorzy opieki zdrowotnej w USA i praktyki lekarzy nakładają surowe ograniczenia na czas, w jakim lekarze spędzają czas na rozmowach, za które są w niewielkim stopniu refundowani lub w ogóle nie otrzymują zwrotu. Nowe modele zwrotu wartości oparte na wartościach, takie jak płatności pakietowe, odpowiedzialne organizacje opiekuńcze i wspólne plany oszczędnościowe, zapewniają lekarzom silne bodźce do odzyskania kontroli nad ilością i jakością czasu, który spędzają na rozmowach. Ponieważ pomogliśmy dziesiątkom organizacji oszacować całkowite koszty opieki, zidentyfikowaliśmy wiele sytuacji, w których lekarze i inni pracownicy kliniczni rozmawiają więcej z pacjentami, a każdy z nich może być najtańszym i najskuteczniejszym sposobem na zapewnienie lepszej opieki nad pacjentem .
Ważną rolą lekarzy jest motywowanie pacjentów do podejmowania wcześniejszych i lepszych decyzji dotyczących opieki. Mniej niż połowa pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, na przykład, obecnie przygotowuje się skutecznie do rozpoczęcia dializy. W idealnej sytuacji chirurg naczyniowy powinien umieścić przetokę lub przeszczep na kilka miesięcy przed rozpoczęciem hemodializy. Ale nefrolodzy, pod presją, by zmaksymalizować liczbę pacjentów, których widzą dziennie, często nie mają wystarczającego czasu, aby przekonać pacjentów do rozpoczęcia dializy z dojrzałymi przetokami lub przeszczepami – rozmowa, którą obliczamy, kosztuje mniej niż 200 USD. Konsekwencją jest to, że zbyt wielu pacjentów rozpoczyna dializę za pomocą cewnika, a następnie ma wysoki odsetek zakażeń i innych powikłań, które nie tylko je uszkadzają, ale także zwiększają koszty leczenia w ciągu najbliższych 6 miesięcy o ponad 20 000 USD.
Podobnie wielu pacjentów z cukrzycą opóźnia zalecany schemat wstrzyknięć insuliny. Lekarze, którzy poświęcają czas na zrozumienie przyczyn opóźnień pacjentów, mogą pomóc w przezwyciężeniu takiego oporu, a tym samym uniknąć komplikacji o wyższym koszcie nieleczonej choroby.
Powiązana rola mówienia motywuje pacjentów z przewlekłymi schorzeniami do przestrzegania ich planów leczenia. Kilka badań wykazało, że spędzanie większej ilości czasu na rozwiązywaniu problemów pacjentów i omawianie zarządzania ich własnymi stanami przewlekłymi prowadzi do znacznie wyższego poziomu przestrzegania leczenia i mniejszych kosztownych powikłań. Na przykład, stosowanie się pacjentów do leczenia statynami często spada, gdy nie otrzymują zachęty od lekarza. Koszt narastającego lekarza i personelu medycznego w rozmowach z pacjentami o korzyściach z samodzielnego zarządzania wynosi od 100 do 200 USD. Zwiększenie wykorzystania połączeń telefonicznych i komunikacji elektronicznej w celu monitorowania i zachęcania pacjentów do przestrzegania zaleceń jest również tanie, być może dziesiątki lub setki dolarów rocznie. Unikanie komplikacji i przyjęć do szpitala oszczędza dziesiątki tysięcy dolarów.
Lekarze mogą także produktywnie wykorzystywać czas rozmów, aby określić oczekiwania pacjentów. Kilka badań wykazało, że pacjenci z wysokimi oczekiwaniami co do wyników opieki mają większą poprawę niż pacjenci o niskich oczekiwaniach. 2, 3 Badania te wykazały również, że oczekiwania lekarzy mogą znacznie różnić się od oczekiwań ich pacjentów, co sugeruje, że rozmowa lekarz-pacjent może mieć pozytywny wpływ na zachowanie i zdrowie pacjentów.
Kilka praktyk ortopedycznych, które badaliśmy, przyniosło ogromne korzyści z wychowywania i określania oczekiwań u pacjentów i ich rodzin. Rozmowy, często prowadzone przez pielęgniarkę, wymagały około 30 do 60 minut dodatkowego czasu, jeden na jednego lub jako część grupy. Dyskusje doprowadziły do ​​krótszych pobytów w szpitalach, zmniejszenia liczby powikłań i znacznie częstszych zwolnień w domu zamiast do kosztownego placówki opiekuńczej. Rozmowa przed- siębiorcza kosztowała mniej niż 200 dolarów za czas lekarza, co przyniosło oszczędności w wysokości ponad 10-krotności tej kwoty, a także lepsze wyniki leczenia.
Rozmowa jest również wymagana w celu zaangażowania pacjentów w ich wybór opieki, a gdy pacjenci są aktywnie zaangażowani w podejmowanie decyzji, mają lepsze wyniki i tańszą opiekę. W jednym z badań zbadano wybory pacjentów pod kątem sześciu warunków, w przypadku których więcej niż jeden wybór był uzasadniony. Pacjenci, którzy otrzymali wzmocnione wsparcie w podejmowaniu decyzji, mieli całkowite koszty opieki o 5% niższe niż pacjenci, którzy nie otrzymali takiego wsparcia, i mieli o 12% mniej hospitalizacji niż w grupie porównawczej.4 Badania z udziałem pacjentów z wysokim ryzykiem geriatrycznym wskazują, że rozmowy między lekarzami, pacjentami i członkami rodziny doprowadziły do ​​lepszych wyników pacjentów, w tym zmniejszenia śmiertelności i wyższej jakości życia oraz znacznie niższych kosztów leczenia5.
Więcej rozmów może zwiększyć interdyscyplinarne interakcje z pacjentami w warunkach ambulatoryjnych. Na przykład Kaiser Permanente Colorado założyła Primary Care Plus, program skierowany do beneficjentów Medicare o wyższej potrzebie, z interdyscyplinarną opieką zespołową i aktywnym zasięgiem pielęgniarki. Kaiser Permanente opracował solidny system do identyfikacji tych pacjentów, którzy następnie byli cesjonariuszami do programu, w którym osobiste cele i priorytety były kluczowe dla opracowania planu opieki. Częstotliwość zgłoszeń informacyjnych wahała się wraz ze zmianami w zakresie aktualnych potrzeb pacjentów, ich sytuacji rodzinnych lub opiekuńczych, a także ich zapotrzebowania na wsparcie społeczne. Chociaż program wymagał większych inwestycji w koordynację opieki, wsparcie behawioralne i społeczne oraz usługi w zakresie farmacji i opieki paliatywnej , zmniejszyło wykorzystanie opieki szpitalnej i ogólne koszty apteczne. Koszt wizyt u urzędników był o 21% wyższy wśród uczestników programu niż w dopasowanej grupie kontrolnej, ale ten wzrost był z nawiązką rekompensowany przez koszty hospitalizacji, które były o 74% niższe niż w grupie kontrolnej. Holistyczne skupienie się na celach i priorytetach pacjentów, zaspokajanie społecznych i behawioralnych potrzeb zdrowotnych, interdyscyplinarne planowanie opieki zespołowej oraz proaktywna pomoc zewnętrzna i koordynacja opieki pomogły uniknąć hospitalizacji, związanych z tym obciążeń finansowych i wpływu na jakość życia. Komunikacja między klinicystami pracować, aby osiągnąć właściwą diagnozę, a plan leczenia prowadzi również do opieki o wyższej wartości. Centrum Onkologii Głowy i Szyi im. M.D. Andersona organizuje cotygodniową konferencję poświęconą planowaniu leczenia, w której uczestniczy 50 uczestników z wielu specjalności medycznych, w celu omówienia wszystkich nowych pacjentów. Po tym, jak członek wydziału przedstawi proponowany plan leczenia dla pacjenta, grupa omawia go, dopóki nie zostanie osiągnięte porozumienie. Dyskusja dla typowego pacjenta trwa od 1 do 2 minut; gdy pacjent ma złożone potrzeby, wymaga około 5. Zakładając, że średni koszt czasu uczestnika wynosi około 3 USD za minutę, 5-minutowa dyskusja kosztuje 750 USD. Ale jak zauważył wiceprezes ośrodka, około 30% dyskusji na temat pacjentów o złożonych potrzebach kończy się innym proponowanym planem leczenia, który prowadzi do znacznie lepszej opieki i niższych kosztów całkowitych. Pacjent, którego sprawa nie podlega takiemu dialogowi i który jest źle traktowany, może otrzymać setki tysięcy dolarów w niepotrzebnej i nieskutecznej opiece. Dodatkowe koszty związane ze zgromadzeniem 50 wysoko płatnych specjalistów w celu zorganizowania bezzwrotnego spotkania, w celu omówienia planów leczenia pacjentów, są wielokrotnie spłacane.
[podobne: cyklofosfamid, Kre Alkalyn, nutrend ]
[hasła pokrewne: zespol ciesni nadgarstka, ibufen dla dzieci dawkowanie, wertebroplastyka ]

Rozpoczęcie negocjacji ugodowych z ubezpieczycielami zdrowotnymi

Kolejna bolesna walka wybuchła nad reformą służby zdrowia. 9 września 2016 r. Administracja Obamy zaproponowała rozpoczęcie negocjacji ugodowych z ubezpieczycielami zdrowotnymi, którzy pozywali Stany Zjednoczone w celu odzyskania miliardów dolarów, które według nich są należne. Reprezentanci Kongresu są zirytowani, wierząc, że każda osada nielegalnie zmarnuje pieniądze podatników w ostatnim wysiłku, by uratować Akt Przystępności Finansowej (ACA).
Podobnie jak w przypadku wielu sporów dotyczących reformy systemu opieki zdrowotnej, spór partyzancki podniósł do publicznej wiadomości mało znane pytanie prawne. Niefortunnym wynikiem jest jednak to, że uważna analiza prawna może zgubić się w hałasie. Czy ubezpieczyciele są rzeczywiście uprawnieni do pieniędzy z korytarza ryzyka, które ich zdaniem są należne? Jeśli tak, czy administracja ma prawo do ich zapłaty? Tak się składa, że ​​prawo oferuje dość jasne odpowiedzi na oba pytania.
Kiedy Kongres uchwalił ACA, obawiało się, że ubezpieczyciele mogą niechętnie uczestniczyć w wymianie ubezpieczeń zdrowotnych. Rynki były nowe i niesprawdzone; Modele aktuarialne, które działały dobrze w poprzedniej erze usług medycznych byłyby bezużyteczne.
Aby zachęcić ubezpieczycieli do wymiany, Kongres stworzył tymczasowy program korytarza ryzyka. Przez 3 lata – od 2014 r. Do 2016 r. – Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS) pokrywałby część strat poniesionych przez ubezpieczycieli, których plany były gorsze, niż się spodziewali. Ubezpieczyciele, którzy byli szczególnie dochodowi ze swojej strony, musieliby zwrócić HHS część pieniędzy, które zarobili na giełdach.
Program korytarza ryzyka miał na celu ochronę ubezpieczycieli przed dużymi stratami. Ta koncepcja nie była nowatorska; program został zaprojektowany na podobnej zasadzie w części D Medicare, która wykorzystała również korytarze ryzyka, aby zachęcić niechętnych prywatnych ubezpieczycieli do udziału w nowo utworzonym rynku ubezpieczeniowym. Podobnie jak w przypadku części D większa liczba uczestników oznaczałaby większą konkurencję, co obniżyłoby składki i uczyniłoby ubezpieczenie zdrowotne bardziej dostępnym.
Kiedy ubezpieczyciele podpisali się, by sprzedawać plany zdrowotne na giełdach, robili to z nadzieją, że program korytarza ryzyka ograniczy ich straty w dół. Ale był nieprzewidywalny problem: ACA nie dopuściła żadnych pieniędzy na dokonywanie płatności w korytarzach ryzyka. W 2014 r. HHS może polegać na istniejącym autorytecie, aby wydać te pieniądze z pieniędzy uzyskanych z rentownych planów zdrowotnych. Ale w roku 2015 i 2016 Kongres dokręcił śruby. W rachunkach zbiorczych obejmujących oba lata odmówiono środków w celu pełnego sfinansowania programu. Oznaczało to, że program korytarza ryzyka musiałby być neutralny dla budżetu: wypłaty nie mogły przekroczyć płatności w.
Wymóg ten okazał się złą wiadomością dla ubezpieczycieli zdrowotnych. Pod koniec 2015 r. HHS ogłosił, że w 2014 r. Ubezpieczyciele byli winni 2,87 mld dolarów w postaci korytarza ryzyka – około 400 USD za każdego zarejestrowanego podmiotu giełdowego. Wpłaty do programu wyniosły jednak zaledwie 362 miliony USD. W rezultacie HHS mógł zapłacić ubezpieczycielowi tylko 12,6% tego, co należało.
Niemożność dokonania pełnej zapłaty za korytarze ryzyka zniszczyła niektórych ubezpieczycieli. Szczególnie dotkliwe były nowe wspólne plany zdrowotne, które zostały ustanowione przy wsparciu hojnych pożyczek ACA. Do końca lata 2016 r. Tylko 7 z 23 spółdzielni nadal prowadziło działalność. Kiedy upadły spółdzielnie, prawie milion osób zostało zmuszonych do szukania gdzie indziej.
Utrata spółdzielni wraz z wycofaniem kilku dużych ubezpieczycieli z wielu państw doprowadziła do ostrego zmniejszenia konkurencji na giełdach. Fundacja Rodziny Kaiser oszacowała, że ​​tylko w 2017 r. Tylko 62% klientów giełdowych będzie mogło wybrać spośród trzech lub więcej ubezpieczycieli, w porównaniu z 85% rok wcześniej.1 Niemal jeden na pięciu klientów będzie miał tylko jeden wybór. Brak intensywnej konkurencji wpłynie negatywnie na wysiłki mające na celu obniżenie kosztów: oczekuje się, że podwyżki składek w 2017 r. Będą znacznie większe niż w latach poprzednich.
Ubezpieczyciele zdrowotni odskoczyli. W lutym 2016 r. Nieudany spór w Oregonie złożył pozew zbiorowy, aby odzyskać to, co należne było w ramach programu dotyczącego korytarza ryzyka. Od tego czasu złożono co najmniej siedem pozwów o zwrot kosztów. Roszczenia ubezpieczycieli są proste. Wprowadzając ACA, Kongres obiecał, że dokona płatności w korytarzach ryzyka do planów zdrowotnych, które słabo radzą sobie z wymianami. Ta obietnica finansowa stworzyła prawne prawo. I to uprawnienie jest wykonalne w sądzie.
Na razie Departament Sprawiedliwości walczy z procesami sądowymi. Ale argumenty prawne ubezpieczycieli mają znaczną siłę. Rzeczywiście, HHS otwarcie przyznał, że płatności w korytarzach ryzyka są obowiązkami […] Stanów Zjednoczonych, dla których wymagana jest pełna płatność. 2 Administracja może uznać, że gra z przegraną ręką – dlatego we wrześniu ogłosił, że jest otwarty na dyskusję na temat rozwiązania wniosków dotyczących korytarza ryzyka.
Republikanie domowi natychmiast krzyknęli. Wyraźna oferta administracji do rozstrzygnięcia tych pozwów, napisał przewodniczący Izby CKomi tet ds. Energii i Handlu wydaje się być bezpośrednim obejściem wyraźnej intencji Kongresu, aby zakazać wydatkowania federalnych dolarów na ten program. 3 Reprezentanci republikańscy uważają, że rozstrzygnięcie tych spraw byłoby bezprawne z dwóch powodów. Po pierwsze, twierdzą, że zmienili warunki umowy dotyczącej korytarza ryzyka, kiedy przyjęli statut środków, który uczynił budżet programu neutralnym. Prawo do przejścia na pełne korytarze ryzyka ubezpieczeniowego kończy się, jak twierdzą, po wyczerpaniu środków na program. W tej kwestii Republikanie się mylą. Jak wyjaśnił Urząd ds. Odpowiedzialności Rządowej, samo niewystarczające wystarczające fundusze to za mało, aby zmienić zakres uprawnień4. A wszystko to określa statut: zwykła porażka […] do odpowiednich funduszy. nie próbuj zmieniać, jakie plany zdrowotne są do tego uprawnione. Tak więc obietnica złożona przez ACA nie została cofnięta. Odtąd Republikanie z Kongresu utrzymują, że administracja nie może rozstrzygać spraw, ponieważ Kongres nie zawłaszczył pieniędzy na wypłatę orzeczeń sądowych. Bez pokrycia twierdzą, że Stany Zjednoczone nie mogą dokonać płatności, nawet jeśli sąd nakazałby wypłacenie pieniędzy. Innymi słowy, Kongres zawsze ma prawo odmówić uhonorowania swoich długów – i odmówił uhonorowania tych szczególnych długów. Republikanie przyznają, że istniejące, trwałe środki zwane Funduszem Sądowym zezwalają zwykle władzy wykonawczej na rozstrzyganie spraw sądowych przeciwko Stanom Zjednoczonym. Stany Zjednoczone. Jednak zgodnie z jego warunkami fundusz sądowy jest dostępny tylko wtedy, gdy płatność nie jest przewidziana inaczej. W przypadku wsparcia z notatki opracowanej przez Kongresową Służbę Badawczą, uważają oni, że w przeciwnym razie przewidziano płatności w korytarzach ryzyka, gdy są one częściowo sfinansował program.
[przypisy: klimakterium, bombki styropianowe, agaricus ]
[hasła pokrewne: ecomer cena, zwapnienie aorty brzusznej, spondyloza szyjna ]

Podważanie zakupów opartych na wartościach – wnioski z branży farmaceutycznej

W 2015 r. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA ogłosił cel połączenia co najmniej 50% wydatków Medicare z modelami płatności opartymi na wartościach, takimi jak odpowiedzialne organizacje opiekuńcze.1 Dostawcy usług opieki zdrowotnej obecnie starają się reorganizować w sposób zapewniający wartość jednocześnie zachowując lub zwiększając sukces komercyjny. Chociaż nie jest jeszcze jasne, w jaki sposób dostawcy będą reagować na modele płatności oparte na wartościach, badanie praktyk stosowanych w branży farmaceutycznej może dostarczyć wglądu w pojawiające się problemy i praktyki, których należy unikać.
Projektowanie oparte na wartościach – termin opisujący wysiłki płatników mające na celu dostosowanie podziału kosztów przez konsumentów do wartości generowanej przez usługę lub narkotyk – może brzmieć jak nowy rozwój w opiece zdrowotnej, ale to stara wiadomość dla leków na receptę. Przez lata ubezpieczyciele i menedżerowie świadczeń farmaceutycznych kierowali konsumentów w stronę leków generycznych i innych leków o dużej wartości, kategoryzując leki na poziomy i wymagając niższych środków na preferowane leki. Do 2000 r. Około trzy czwarte konsumentów zapisanych na sponsorowane przez pracodawcę plany zdrowotne miało plany na receptę z dwoma lub więcej poziomami leków. Dziś podobna część ma plany z co najmniej trzema poziomami. Poziomowanie nie tylko zachęca konsumentów do stosowania leków o wysokiej wartości, ale także zapewnia dźwigni ubezpieczeniowej podczas negocjacji cenowych z producentami.
W segmencie pośrednictwa ubezpieczyciele oferują producentom korzystne rozmieszczenie warstw w zamian za lepsze rabaty. Umieszczenie na warstwie preferowanej marki, z typową wypłatą równą około 30 USD, przyniesie wyższą sprzedaż niż miejsce docelowe na warstwie, w której nie ma preferowanej marki, z typową kopią przekraczającą 50 USD. Ubezpieczyciele mogą również negocjować niższe ceny za leki, które mają substytuty terapeutyczne lub wątpliwe korzyści, grożąc ich całkowitym wykluczeniem z formularzy. W połączeniu z niedawną falą wygaśnięcia patentów system ten doprowadził do stosunkowo niskiego wzrostu wydatków na narkotyki.
W ostatnich latach producenci narkotyków zaczęli kontratakować, oferując kupony na współpłacenie. 2 Te kupony lub karty rabatowe – rozprowadzane przez gabinety lekarskie, pocztę i przez Internet – umożliwiają producentowi zapłacenie części lub całości pieniędzy konsumenta za receptę . Poprzez zerwanie powiązania między dzieleniem kosztów a wartością generowaną przez lek, kupony na kopie zwrotne mogą zniweczyć korzystne efekty warstwowania. Przy takich kuponach podział kosztów konsumentów może być w rzeczywistości niższy w przypadku leków o wyższym poziomie wiarygodności niż w przypadku substytutów terapeutycznych niższego rzędu lub ogólnych równoważników biologicznych. Ponieważ ubezpieczyciele zwykle pokrywają około 80% całkowitej ceny recepty, łączna kwota, jaką ubezpieczyciel i konsument wydają na leki wyższego rzędu, pozostaje znacznie większa. Jeśli kupony przesuwają wydatki na leki o wyższej cenie, efektem netto będą wyższe wydatki na farmację, a ostatecznie wyższe składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Nie tylko kupony typu copayment mają potencjał, by odciągać konsumentów od leków o dużej wartości, ale także znacznie ograniczają motywację producentów leków do oferowania koncesji cenowych w zamian za preferowane rozmieszczenie warstw. W rzeczywistości odwrotna strategia staje się opłacalna: ubezpieczyciele pobierają najwyższą możliwą cenę, pozostając na formularzu, a następnie wykorzystują kupon na współpłacenie do promowania użytkowania. Jedynym ubezpieczycielem regresu jest całkowite wykluczenie leku z jego receptury, co może być znacznie gorsze dla pacjentów niż umieszczenie go na wysokim poziomie. Jeśli lek zostanie wykluczony, niektórzy pacjenci nie będą mieli pokrycia ani wynegocjowanej zniżki na lek, który może być dla nich szczególnie dobry.
W ostatnich latach liczba oferowanych kuponów copayment gwałtownie wzrosła. Szacujemy, że w 2007 r. Jedna czwarta niepodlegających wstrzyknięciu markowych przychodów z narkotyków pochodzi z narkotyków z kuponów współpłacowych; do 2010 r. odsetek ten wzrósł ponad dwukrotnie. Dostępność kuponów stała się od tego czasu nieokiełznana; pojawiają się nawet w popularnych czasopismach. Niedawno zbadaliśmy, w jaki sposób te kupony wpływają na wydatki na leki, które stają w obliczu nowej konkurencji ze względu na ogólną równoważność biologiczną.3 Szacujemy, że kupony zwiększają procent zaleceń wypełnionych markowymi preparatami o ponad 60%. Zauważono, że przeciętnie każdy kupon na copayment zwiększył wydatki krajowe na wszystkie leki o 30 do 120 milionów USD w okresie 5 lat po wejściu generycznym. W naszej próbie, składającej się z 85 leków, w obliczu ogólnej konkurencji po raz pierwszy między 2007 a 2010 r., Szacujemy, że wydatki na 23 leki z kuponami były o 700 milionów dolarów do 2,7 miliarda dolarów wyższe niż byłoby, gdyby kupony nie zostały wydane lub został zbanowany.
Analogia między zakupami opartymi na wartościach w farmaceutykach a nową granicą alternatywnych modeli płatności dla dostawców usług medycznych jest stosunkowo prosta. Ubezpieczyciele coraz bardziej domagają się od dostawców znacznych rabatów w zamian za włączenie ich w bardziej ograniczone sieci lub umieszczenie ich na korzystnych poziomach. Będą prowadzić ciężką bargę w lokalizacjach, w których dostępne są alternatywni dostawcy i będą korzystać z zachęt finansowych dla pacjentów w celu dostarczania objętości dostawcom spełniającym ich kryteria. Z kolei dostawcy mogą próbować ominąć system współfinansowania, rezygnując z podziału kosztów dla pacjentów, bezpośredniego odpowiednika kuponów na współpłacenie. Na przykład niektórzy dostawcy stwierdzili, że opłaca się pobierać ceny, które utrzymują je poza siecią ubezpieczeniową, a następnie rezygnują z dzielenia kosztów4. Rozszerzenie przepisów antymikobijnych obowiązujących w rządowych programach ubezpieczeniowych zwiększyłoby skuteczność selektywnych sieci dla pacjentów ubezpieczonych komercyjnie Przykład przemysłu farmaceutycznego sugeruje również inne potencjalne odpowiedzi dostawców na projekty ubezpieczeń oparte na wartościach. Po pierwsze, dostawcy mogą lobbować za ustawami i przepisami, które uniemożliwiają ubezpieczycielom dążenie do ograniczenia sieci, podobnie jak przemysł farmaceutyczny lobbuje, aby zapewnić, że plany Medicare w części D obejmują wszystkie leki w sześciu klasach chronionych, niezależnie od zalecenia Komisji Doradczej ds. Płatności Medicare, że liczba chronionych klas zostaje zmniejszona do czterech. W rzeczywistości widzimy już takie wysiłki branży szpitalnej. W 2013 r. Szpital dla dzieci w Seattle pozwał stanowego komisarza ds. Ubezpieczeń, po tym, jak został wykluczony z sieci wielu planów oferowanych na nowej giełdzie ubezpieczeniowej, a program rzecznictwa amerykańskiego szpitala obejmuje solidną adekwatność sieci jako cel. Mimo że konieczne jest dostarczenie konsumentom dokładnych, dostępnych informacji o sieciach, aby mogli dokonywać świadomych wyborów, rygorystyczne ograniczenia adekwatności sieci mogą naruszyć istotne korzyści, jakie może przynieść selektywne kontraktowanie. Odtąd dostawcy mogą bardziej agresywnie promować swoje marki; może dojść do gwałtownego wzrostu liczby reklamodawców podobnych do eksplozji w reklamie narkotykowej bezpośrednio do konsumenta, na którą firmy wydały w 2014 roku prawie 5 miliardów dolarów. Reklama przez pracowników służby zdrowia była niegdyś tabu, ale ta konwencja się psuje. Choć jest mało prawdopodobne, że taka reklama osiągnie poziom przemysłu farmaceutycznego – ponieważ marże zysku dostawców są cieńsze, a jednostki operacyjne, w stosunku do których stałe koszty reklam będą się rozprzestrzeniać, są mniejsze – dostawcy mogą znacznie zwiększyć swoje wysiłki promocyjne, aby zapewnić, że pozostaną one na rynku. wewnątrz sieci po korzystnych cenach i korzystnym podziale kosztów.
[więcej w: bupropion, bisoprolol, Choroba Perthesa ]
[przypisy: złamanie awulsyjne, cytomegalia igg, staw barkowo obojczykowy ]

Ludzka infekcja wirusem H7N9

Charakterystyka demograficzna, wirusologiczna i epidemiologiczna 133 pacjentów z podejrzeniem grypy H7N9 na Tajwanie w okresie od 3 kwietnia do 25 kwietnia 2013 r. Jak podali Gao i in. oraz Uyeki i Cox (wydanie z 16 maja) 1,2 oraz Li i in. (24 kwietnia, dostępny pod adresem), 3 pojawiające się infekcje u ludzi z wirusem ptasiej grypy A (H7N9) w Chinach wzbudziły globalne obawy. Na Tajwanie natychmiast wymieniliśmy grypę H7N9 jako chorobę podlegającą obowiązkowi zgłoszenia, opracowaliśmy test odwrotnej transkryptazy-reakcji łańcuchowej polimerazy (RT-PCR) w czasie rzeczywistym i aktywowaliśmy Centralne Centrum Epidemii Dowodzenia w celu koordynacji międzyzakładowej.4 Od 25 kwietnia W 2013 r. Stwierdzono, że 133 pacjentów, którzy niedawno podróżowali do Chin, podejrzewało grypę H7N9 (tabela 1). Czytaj dalej Ludzka infekcja wirusem H7N9

Celowana terapia z uzyciem Eculizumabu w przypadku dziedzicznego niedoboru CD59

Odziedziczony niedobór CD59 jest rzadkim zaburzeniem, które przejawia się w dzieciństwie z nawracającymi epizodami hemolitycznymi i ciężkimi objawami neurologicznymi.1 Nie istnieje określone leczenie. Tabela 1. Tabela 1. Wyniki laboratoryjne i ustalenia kliniczne u pacjentów z niedoborem CD59 w początkowej diagnozie i podczas okresu obserwacji. Opowiadamy o dziecku z odziedziczonym niedoborem CD59, który miał odpowiedź na ekulizumab przeciwciała monoklonalnego anty-C5. Pacjent przedstawiany w wieku 7 miesięcy z objawami opuszkowymi: niezdolność do połknięcia i uogólniona ciężka hipotonia mięśniowa z nieobecnymi odruchami mięśniowymi. Czytaj dalej Celowana terapia z uzyciem Eculizumabu w przypadku dziedzicznego niedoboru CD59