Dżuma na Madagaskarze – Tragiczna szansa na poprawę zdrowia publicznego

Kiedy w listopadzie 1898 r. Przybyła na Madagaskar zaraza, jej pojawienie się odzwierciedlało wydarzenia w portowych miastach na całym świecie. Aleksandria, Bombaj, Buenos Aires, San Francisco, Sajgon i Sydney zostały dotknięte jako część trzeciej pandemii, globalnego wydarzenia, które rozpoczęło się w Chinach, ale szeroko rozprzestrzeniło się dzięki parom dalekobieżnym. Podobnie jak dżuma Justyniana z 542 c.e. i Czarna Śmierć z 1346 r., trzecia pandemia zabrała miliony istnień i zakłóciła społeczeństwa. Chociaż choroba w końcu wygasła w niektórych regionach, enzootyczne ogniska powstałe podczas trzeciej pandemii utrzymują się na wielu obszarach, w tym w zachodnich Stanach Zjednoczonych i środkowych wyżynach Madagaskaru.
Zaraza jest powodowana przez Yersinia pestis, gram-ujemną pałeczkę, która prawdopodobnie wyewoluowała stosunkowo niedawno z Y. pseudotuberculosis. Organizm zmienia się w naturze wśród gryzoni i ich pcheł, a na ogół jest wrażliwy na aminoglikozydy, tetracykliny i fluorochinolony. Najbardziej ludzka plaga ma postać dymieniczną, charakteryzującą się gorączką i regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych, i wynika z przezskórnej ekspozycji przez ugryzienie zarażonych pcheł gryzoni. Bez leczenia infekcja może rozprzestrzenić się z regionalnych węzłów chłonnych do płuc, powodując wtórne zapalenie płuc. Pacjenci z wtórną plagą płucną mogą przenosić infekcję na innych przez krople oddechowe. Wdychanie tych kropelek powoduje pierwotną infekcję płucną. Pierwotna dżuma płucna ma typowy okres inkubacji od 1 do 4 dni, szybko postępuje i prawie zawsze kończy się śmiercią w przypadku braku szybkiego leczenia przeciwbakteryjnego.
Chociaż wielu pacjentów z dżumą płuc nie przenosi choroby na nikogo, jeden pacjent może – w odpowiednich okolicznościach – zarażać wiele osób, a tym samym zapoczątkować epidemię. Obecna epidemia na Madagaskarze wydaje się być wywołana przez takie zdarzenie. Pod koniec sierpnia 2017 roku, chory 31-letni mężczyzna wsiadł do taksówkowej taksówki na środkowych wyżynach, kierując się do wschodniego miasta Toamasina (zwanego także Tamatave), przez stolicę, Antananarivo. Szczegóły jego choroby nie są publicznie dostępne, ale jego objawy ulegają szybszemu pogorszeniu i zmarł podczas transportu. Dziesiątki osób, które miały bezpośredni kontakt z mężczyzną lub jego kontaktami, zaczęły później chorować.1
Od kiedy zawiadomiono o tym pierwszym skupisku, zgłoszono przypadki podejrzenia dżumy z wielu obszarów Madagaskaru. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), 2417 wszystkich przypadków zidentyfikowano między 1 sierpnia a 26 listopada, w tym 1854 (77%), które zostały klinicznie zidentyfikowane jako dżuma płucna. Wśród przypadków zapalenia płuc 390 (21%) zostało zaklasyfikowanych jako potwierdzone, 618 (33%) jako prawdopodobne, a pozostałe 846 (46%) jako podejrzane.1 W większości przypadków potwierdzenie laboratoryjne opiera się na wykryciu frakcji 1 (F1 ) antygen otoczkowy w próbkach wytworzony lokalnie, szybki test diagnostyczny, w połączeniu z wykrywaniem Y. pestis przez reakcję łańcuchową polimerazy.2 Niestety, informacje na temat czułości i swoistości tych testów dla plwociny testowej są ograniczone.3 Przypadki, w których próbki są pozytywne tylko jedna z tych dwóch metod jest uważana za prawdopodobną, a te, w których testy laboratoryjne są negatywne lub oczekujące, pozostają podejrzane. W wielu przypadkach brak jest widocznych powiązań epidemiologicznych ze znanymi przypadkami. Uważa się, że ponad 80 pracowników służby zdrowia zostało zarażonych, ale żaden z nich nie zmarł1
Krajowa i międzynarodowa reakcja na epidemię była znaczna. Rząd Madagaskaru powołał grupę roboczą wysokiego szczebla, której przewodniczył premier, aby zapewnić kierownictwo strategiczne, a Ministerstwo Zdrowia Publicznego koordynuje działania w zakresie zdrowia we współpracy z różnymi organizacjami partnerskimi. WHO zapewnia bezpośrednie wsparcie techniczne i operacyjne poprzez mobilizację globalnej sieci ostrzegania i reagowania na epidemie, korzystając z zasobów pochodzących z regionu oraz z państw członkowskich, w tym z Wielkiej Brytanii, Francji i Stanów Zjednoczonych. Instytut Pasteur de Madagascar i Międzynarodowa Federacja Czerwonego Krzyża na Madagaskarze wraz z innymi organizacjami pozarządowymi pomagają w badaniach laboratoryjnych, nadzorze i opiece nad pacjentami. Od 24 listopada rządy, agencje międzynarodowe i firmy przekazały ponad 4 miliony dolarów pomocy bezpośredniej lub rzeczowej na odpowiedź. Łącznie wysiłki te zostały ukierunkowane na aktywne rozpoznawanie i leczenie przypadków, kompleksową identyfikację i profilaktykę kontaktów, kontrolę gryzoni i pcheł, bezpieczne i godne pochówki oraz kontrolę odlotów i gotowość do zapobiegania rozprzestrzenianiu się do innych krajów.1
Ostatnie doniesienia sugerują, że epidemia się zmniejsza. To zachęcająca wiadomość, ale epidemia pozostawi po sobie kilka ważnych pytań – przede wszystkim: jak duże było to naprawdę? Nie pomniejszając cierpienia poszczególnych pacjentów i ich bliskich, ważne jest, aby uznać, że makabryczna reputacja dżumy może zająć krótkoterminowe zrozumienien epidemia.4 Ta tendencja została szeroko wykazana podczas epidemii dżumy z 1994 r. w Indiach, w której zgłoszono ponad 6300 podejrzanych przypadków z 12 stanów indyjskich. Kiedy kurz ostatecznie ustabilizował się, mniej niż 300 klinicznie zgodnych przypadków zostało potwierdzonych testami laboratoryjnymi, a nawet wtedy tylko metodami wątpliwej specyficzności.4. Raporty plagi mogą stworzyć pozytywną pętlę sprzężenia zwrotnego. Dostawcy usług medycznych obawiając się, że nie będą mieli przypadku, mogą podejrzewać plagę u każdego chorego, generując w ten sposób więcej podejrzeń i spiralny przypadek. Chociaż problem ten można złagodzić, stosując się do określonych definicji przypadków i stosując wiarygodne testy laboratoryjne, takie wymagania mogą być trudne do wyegzekwowania podczas epidemii dżumy. Bieżące doniesienia o ponad 2000 przypadkach na Madagaskarze stanowią oczywisty powód do niepokoju, ale nasze zmartwienie powinno być łagodzone przez świadomość, że do chwili obecnej zidentyfikowano tylko 33 przypadki potwierdzone kulturowo1. Prawdziwa wielkość wybuchu epidemii może zająć trochę czasu, aby ustalić, ale prawdopodobnie leży gdzieś pomiędzy tymi skrajnościami.

[hasła pokrewne: bromazepam, Białkomocz, polyporus ]
[patrz też: nfz lublin sanatoria lista oczekujących, nfz przeglądarka, endometrioza w jelitach ]

Strukturalny rasizm i wspieranie czarnego życia – rola specjalistów od zdrowia

7 lipca 2016 r. W naszej społeczności Minneapolis Philando Castile został zastrzelony przez funkcjonariusza policji w obecności swojej dziewczyny i jej 4-letniej córki. Uznając rolę rasizmu w śmierci Kastylii, gubernator z Minnesoty Mark Dayton zapytał retorycznie: Czy tak by się stało, gdyby ci pasażerowie [i] kierowcy byli biały? Nie sądzę, by tak było. Takie incydenty są tragiczne – i niepokojąco powszechne. Rzeczywiście, w ostatnich tygodniach nasz kraj był świadkiem dobrze nagłośnionych zgonów co najmniej trzech czarnych mężczyzn z rąk policji: Terencea Crutchera, Keitha Scotta i Alfreda Olango.
Nieproporcjonalne użycie śmiercionośnej siły przez funkcjonariuszy organów ścigania przeciwko społecznościom kolorowym nie jest nowe, ale teraz coraz częściej dysponujemy materiałem wideo dowodzącym traumatycznych i gwałtownych doświadczeń czarnych Amerykanów. Strukturalny rasizm – zbieżność instytucji, kultury, historii, ideologii i skodyfikowanych praktyk, które generują i utrwalają nierówności między grupami rasowymi i etnicznymi1 – jest wspólnym mianownikiem przemocy, która skraca życie w Stanach Zjednoczonych.
Termin rasizm jest rzadko używany w literaturze medycznej. Większość lekarzy nie jest wyraźnie rasistowska i zobowiązuje się traktować wszystkich pacjentów jednakowo. Działają jednak w nieodłącznym systemie rasistowskim. Strukturalny rasizm jest podstępny, a duża i rosnąca liczba dokumentów literackich dokumentuje odmienne wyniki dla różnych ras, pomimo najlepszych starań poszczególnych pracowników służby zdrowia. Jeśli chcemy ograniczyć systemową przemoc i przedwczesną śmierć, klinicyści i naukowcy będą musieli podjąć aktywną działalność. rola w rozwiązywaniu pierwotnej przyczyny.
Strukturalny rasizm, czynniki na poziomie systemu związane z rasizmem interpersonalnym, ale odmienne od niego, prowadzą do zwiększonego tempa przedwczesnej śmierci i obniżenia poziomu ogólnego stanu zdrowia i dobrego samopoczucia. Podobnie jak inne epidemie, strukturalny rasizm powoduje powszechne cierpienia, nie tylko dla czarnych i innych społeczności kolorowych, ale dla naszego społeczeństwa jako całości2. Jest zagrożeniem dla fizycznego, emocjonalnego i społecznego dobrostanu każdej osoby w społeczeństwie. społeczeństwo, które przydziela przywileje na podstawie rasy.3 Wierzymy, że jako klinicyści i naukowcy, dzierżymy władzę, przywileje i odpowiedzialność za zniesienie strukturalnego rasizmu – i mamy kilka zaleceń dla klinicystów i badaczy, którzy chcą to zrobić.
Po pierwsze, poznaj, zrozum i zaakceptuj rasistowskie korzenie Stanów Zjednoczonych. Strukturalny rasizm rodzi się z doktryny o białej supremacji, która została opracowana, aby usprawiedliwić masowy ucisk związany z gospodarczym i politycznym wyzyskiem. W Stanach Zjednoczonych taki ucisk był prowadzony przez wieki niewolnictwa opartego na społecznej konstrukcji rasy.
Nasze historyczne poglądy na temat rasy ukształtowały nasze badania naukowe i praktykę kliniczną. Na przykład eksperymenty na czarnych społecznościach i segregacja opieki w oparciu o rasę są głęboko osadzone w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej4. Rozbieżne wyniki zdrowotne i systematyczne nierówności między czarnymi Amerykanami a białymi Amerykanami pod względem zamożności, dobrobytu i jakość życia musi być postrzegana jako rozszerzenie historycznego kontekstu, w którym czarne życie zostało zdewaluowane. Twierdzimy, że pracownicy służby zdrowia mają indywidualną i zbiorową odpowiedzialność za zrozumienie historycznych korzeni współczesnych dysproporcji w zdrowiu.
Po drugie, zrozum, jak rasizm ukształtował naszą opowieść o różnicach. Naukowcy i klinicyści od dawna stosowali retorykę, sugerując, że różnice między rasami są wewnętrzne, dziedziczne lub biologiczne. Lekarze w czasach przedwojennych przypisywali słabym zdrowiu niewolników ich biologiczną niższość, a nie warunkom służebności.4 Takie przekonania trwają do dziś: badanie opublikowane w tym roku ujawniło, że 50% białych studentów medycyny i mieszkańców ma fałszywe przekonania o różnicach biologicznych. między czarnymi a białymi ludźmi (np. skóra czarnych ludzi jest grubsza, krew czarnych ludzi szybciej się krzepnie) .5 Niejasne uprzedzenia i fałszywe przekonania są powszechne – w istocie wszyscy je trzymamy – i obowiązkiem nas jest rzucenie im wyzwania, zwłaszcza gdy zobacz, jak przyczyniają się do nierówności w zdrowiu.
Po trzecie, zdefiniuj i nazwij rasizm. W badaniach nad opieką zdrowotną i usługami zdrowotnymi potrzebujemy spójnych definicji i dokładnego słownictwa do mierzenia, studiowania i omawiania rasy i rasizmu oraz ich związków ze zdrowiem. Uzbrojeni w wiedzę historyczną, możemy rozpoznać, że rasa jest społeczną klasyfikacją ludzi w oparciu o fenotyp – społeczną skrzynią, w którą inni stawiają cię na podstawie twoich fizycznych cech, jak Camara Jones z Narodowego Centrum Zapobiegania Przewlekłym Chorobom i Promuje to Promocja Zdrowia. Rasizm – kontynuuje Jones – to system budowania szans i przypisywania wartości opartej na fenotypie (rasie), która: niesprawiedliwie szkodzi niektórym jednostkom i społecznościom; niesprawiedliwe zalety innych osób i społeczności; [i] podważa realizację pełnego potencjału całego społeczeństwa marnowanie zasobów ludzkich. 1 Jeśli uznamy i nazwać rasizm w naszej pracy, piśmie, badaniach i interakcjach z pacjentami i kolegami, możemy pogłębić zrozumienie rozróżnienia pomiędzy rasową kategoryzacją a rasizmem i oczyścić drogę dla wysiłków na rzecz zwalczania ten ostatni. Aby kontynuować te wysiłki, będziemy musieli uznać rasizm, a nie tylko rasę. Często mierzymy i oceniamy różnice w zależności od rasy. Pacjenci sprawdzają skrzynki wyścigowe na formularzach; klinicyści i systemy opieki zdrowotnej mogą ocenić różnice rasowe w opiece; a badacze obejmują rasę jako zmienną w modelach regresji. Kiedy rasa danej osoby jest ustalana i używana w pomiarach, czy jest jedynie wskaźnikiem dla rasy, czy też maskuje lub oznacza rasizm? Na przykład wyścig jest często wykorzystywany jako dane wejściowe w algorytmach diagnostycznych (np. W przypadku nadciśnienia lub cukrzycy), które mogą odciągnąć uwagę od przyczyn leżących u podstaw – poza biologią – które mogą przyczyniać się do stanu chorobowego. Czarni Amerykanie mają średnio słabiej kontrolowaną cukrzycę i wyższy odsetek powikłań cukrzycy niż biali Amerykanie. Skuteczne leczenie takich przewlekłych stanów wymaga zwrócenia uwagi na czynniki strukturalne i społeczne determinanty zdrowia, ale rzadko zaleca się strategie antydychotyczne w celu poprawy kontroli cukrzycy. Być może, jeśli przeniesiemy naszą kliniczną i badawczą koncentrację z rasy na rasizm, możemy pobudzić kolektywne działanie, zamiast podkreślać tylko indywidualną odpowiedzialność. Wreszcie, aby zapewnić opiekę kliniczną i prowadzić badania, które przyczyniają się do sprawiedliwości, uważamy, że kluczowe jest centrowanie na marginesach. – to znaczy zmienić nasz punkt widzenia z perspektywy grupy większościowej na grupę marginalizowanych grup lub grup. Historyczne i współczesne poglądy na ekonomię, politykę i kulturę, oparte na wiekach jawnego i niejawnego uprzedzenia rasowego, normalizują białe doświadczenie. Opisując na przykład śmierć Kastylii, gubernator Dayton zauważył, że tragedia była nie normą w naszym stanie – ujawniając głęboką lukę między jego postrzeganiem normalności a doświadczeniami czarnych Minnesotanów. Centrum na marginesie opieki zdrowotnej i badania będą wymagały ponownego zakotwiczenia naszych systemów opieki akademickiej i opieki zdrowotnej – w szczególności dywersyfikacji siły roboczej, rozwoju programów i badań zorientowanych na społeczność oraz pomocy w zapewnieniu, aby uciskani i niedoświadczeni ludzie i społeczności zyskiwały pozycję władzy. Centrowanie na marginesach opieki klinicznej i badań wymaga przedefiniowania normalności. Możemy to zrobić, stosując krytyczną samoświadomość – umiejętność zrozumienia, w jaki sposób społeczeństwo i historia wpływały i determinowały możliwości, które definiują nasze życie. Dla klinicystów oznacza to zastanowienie się nad tym, w jaki sposób doszli do zrozumienia diagnozy lub spotkania klinicznego i chcą zrozumieć, w jaki sposób pacjenci przybyli do swoich. Centrowanie na marginesach stanowi nie tylko ważną okazję do praktykowania bardziej skoncentrowanej na pacjencie opieki, ale może również generować nowe odkrycia i kliniczne spostrzeżenia na temat doświadczeń osób, które są często pomijane lub szkodzone przez nasze instytucje.

Opieka nad człowiekiem – wspólne przeciwstawienie się kryzysowi klinicznemu

Zasady etyczne, które kierują opieką kliniczną – zobowiązanie do korzyści dla pacjenta, unikania krzywd, poszanowania autonomii pacjenta i dążenia do sprawiedliwości w opiece zdrowotnej – potwierdzają moralny fundament i głębokie znaczenie leżące u podstaw opinii wielu lekarzy na temat ich zawodu jako wartościowego i satysfakcjonującego powołanie. Jest jednak oczywiste, że ze względu na rosnące wymagania, uciążliwe zadania i rosnący stres doświadczany przez wielu klinicystów, alarmująco wysokie wskaźniki wypalenia, depresji i samobójstwa zagrażają ich dobrostanowi. Ponad połowa lekarzy w USA zgłasza znaczące objawy wypalenia zawodowego – odsetek ten jest ponad dwukrotnie wyższy niż wśród specjalistów z innych dziedzin. Co więcej, wiemy, że problem zaczyna się wcześnie. Studenci medycyny i mieszkańcy mają wyższy wskaźnik wypalenia i depresji niż ich rówieśnicy, którzy prowadzą niemedyczne kariery. Nie ma też tendencji ograniczających się do lekarzy: pielęgniarki również doświadczają alarmujących wskaźników wypalenia1. Klinicyści są ludźmi, i zbierają osobiste żniwo, gdy okoliczności utrudniają wypełnianie ich etycznych zobowiązań i zapewniają najlepszą możliwą opiekę.
Wypalenie – syndrom charakteryzujący się wyczerpaniem emocjonalnym i depersonalizacją (w tym negatywizmem, cynizmem i niezdolnością do wyrażania empatii lub żalu), poczuciem mniejszego osobistego osiągnięcia, utraty pracy i zmniejszonej skuteczności – ma poważne konsekwencje zarówno Koszt ludzki i nieefektywność systemu.1 Nic tak nie uszczupla tych konsekwencji, jak niszczycielski wskaźnik samobójstw wśród lekarzy. Aż 400 amerykańskich lekarzy umiera każdego roku samobójstwem. Niemal każdy klinicysta został w pewnym momencie dotknięty taką tragedią.
Zagrożone są nie tylko zdrowie klinicystów, ale także bezpieczeństwo pacjentów. Niektóre badania ujawniły powiązania pomiędzy wypaleniem klinicznym a zwiększonym odsetkiem błędów medycznych, przypadków nadużyć i zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Ponadto wypalenie kliniczne powoduje znaczne obciążenie systemu opieki zdrowotnej, prowadząc do utraty wydajności i zwiększonych kosztów. Wypalenie jest niezależnie związane z niezadowoleniem z pracy i wysokimi wskaźnikami rotacji. W jednym badaniu podłużnym badacze obliczyli, że roczna strata produktywności w Stanach Zjednoczonych, którą można przypisać wypaleniu, może być równoznaczna z wyeliminowaniem klasy kończącej siedmioosobową szkołę medyczną.1 Te konsekwencje są niedopuszczalne przez jakikolwiek standard. Dlatego też pilna, wspólna odpowiedzialność zawodowa polega na reagowaniu i opracowywaniu rozwiązań.
Rzeczywiście, w społecznościach służby zdrowia istnieje powszechne uznanie, że problem wypalenia klinicznego, depresji i innych zaburzeń psychicznych oraz samobójstwa osiągnął poziom kryzysowy. Istnieje wiele istniejących wysiłków poszczególnych organizacji, szpitali, programów szkoleniowych, stowarzyszeń zawodowych i specjalności, aby stawić czoła kryzysowi. Jednak żadna organizacja nie może rozwiązać wszystkich problemów, które należy zbadać i rozwiązać. Nie ma mechanizmu systematycznego i zbiorowego zbierania danych, analizowania i łagodzenia przyczyn wypalenia zawodowego. Problemem nie jest brak troski, nieporozumienia co do powagi lub pilności kryzysu lub braku woli działania. Istnieje raczej potrzeba koordynowania i syntezy wielu bieżących wysiłków w ramach społeczności opieki zdrowotnej oraz generowania impetu i wspólnych działań w celu przyspieszenia postępu. Ponadto każde rozwiązanie będzie wymagało zaangażowania kluczowych osób mających wpływ na zdrowie poza społecznością pracowników służby zdrowia, takich jak dostawcy technologii informatycznych (IT), płatnicy, organy regulacyjne, agencje akredytacyjne, decydenci i pacjenci.
Uważamy, że National Academy of Medicine (NAM, dawniej Institute of Medicine, lub IOM) jest wyjątkowo dostosowana do pełnienia roli koordynatora. Prawie 20 lat temu, raport IOM To Err Is Human zidentyfikował wysokie wskaźniki błędu medycznego spowodowane rozproszonym systemem opieki. Raport wywołał ogólnosystemowe zmiany, które poprawiły bezpieczeństwo i jakość opieki.3 Dzisiaj potrzebujemy podobnego wezwania do działania. W tym celu, w styczniu 2017 r. NAM, we współpracy ze Stowarzyszeniem Amerykańskich Kolegiów Medycznych (AAMC) i Radą Akredytacyjną ds. Absolwenta Edukacji Medycznej (ACGME), uruchomiło ogólnokrajową inicjatywę współpracy w zakresie dobrego samopoczucia i odporności klinicystów.4. celem współpracy jest wykorzystanie odpowiedniej bazy dowodowej w celu wykorzystania istniejących wysiłków poprzez ułatwienie dzielenia się wiedzą i katalizowanie wspólnych działań.
[więcej w: ceftriakson, Leukocyturia, anakinra ]
[więcej w: złamanie głowy kości promieniowej, poradnia psychologiczna bydgoszcz, usg brzucha szczecin ]

Znaczenie i natura pracy lekarzy

W minionej epoce pracę lekarza szpitalnego wykonywano głównie przy łóżku chorego lub w sąsiednim mokrym laboratorium. Mieszkańcy mieli okazję obserwować rozwój chorób (na które możemy teraz leczyć) i poznać ich pacjentów podczas długich hospitalizacji. Życie było wyczerpujące i pochłaniało wszystko – a ci, którzy go brali, prawie zawsze byli niezamężnymi białymi mężczyznami, a szpitale nauczające aktywnie zniechęcały do ​​małżeństwa. Medycyna była porządkiem braterskim. Salony lekarzy znajdowały się w centralnych miejscach, w których interniści, specjaliści i chirurdzy wspólnymi siłami jedli razem, uspołeczniali i wzajemnie się nawzajem konsultowali. Wykresy były przechowywane na papierze i często nie do odczytania.
Od tego czasu każdy aspekt medycyny i treningu ewoluował. Postępy były wyjątkowo szybkie w niektórych obszarach i boleśnie powolne w innych. W ciągu ostatnich 20 lat toczyła się debata na temat czasu przepracowanego przez personel domu. W związku z tym, że godziny dyżurów rezydentów uległy zmianie, ma również charakter ich pracy.
Zazwyczaj w naszej dziedzinie, medycyna wewnętrzna, mieszkańcy przybywają do szpitala o 7 rano, otrzymują wylogowanie od mieszkańców w nocy i przeprowadzają wstępne obchody, aby zobaczyć pacjentów, których odziedziczyli, ale nie znają dobrze, zanim udadzą się do porannego sprawozdania lub uczestniczyć w rundach. Uczestnictwo w rundach często składa się z sesji przerzucania kart, które odbywają się w pracowni, często przerywanej planowaniem absolutorium oraz stronami, zaproszeniami i tekstami od pielęgniarek i specjalistów. Finalizowanie zrzutów przed południem może być ważniejsze niż poznanie nowych pacjentów. Coraz częściej lekarz prowadzący nie widzi pacjentów z zespołem, biorąc pod uwagę ograniczenia czasowe.
Nie ma już papierowych kart przy łóżku. Nadejście ery elektronicznej, przy jednoczesnym skróceniu czasu potrzebnego na wyśledzenie wyników laboratoryjnych lub radiologicznych, nie zmieniło znacząco czasu spędzonego z pacjentami: ostatnie szacunki wskazują, że studenci medycyny i mieszkańcy często spędzają ponad 40 do 50% swojego dnia w przód ekranu komputera wypełniając dokumentację, przeglądając wykresy i składając zamówienia. Dużo czasu spędzają na telefonie koordynując opiekę ze specjalistami, farmaceutami, dietetykami, podstawowymi biurami opieki, członkami rodziny, pracownikami socjalnymi, pielęgniarkami i koordynatorami opieki; bardzo niewiele spotkań z tymi ludźmi odbywa się twarzą w twarz. Nieco zaskakujące jest to, że czas spędzony z pacjentami pozostaje stabilny przez ostatnie sześć dekad.1
Umiejętności wyuczone wcześnie przez dzisiejszych studentów medycyny i personel domu – ponieważ są one niezbędne do wykonania pracy – nie są potrzebne do dobrego egzaminu z fizyki lub historii, ale raczej do sztuki wydajnej biopsji wykresów, wprowadzania zamówień , dokumentacja i wylogowanie w erze elektronicznej. Kiedy zespół medyczny otrzymuje powiadomienie o nowym przyjęciu, wydaje się instynktowne i konieczne jest zbadanie dokumentacji pacjenta przed spotkaniem z nim. To podejście odwróconego pacjenta 2 ma zalety, ale wprowadza odchylenie w ramie i osłabia niezależną ocenę i potwierdzenie historii lub ustaleń fizycznych.
Krótko mówiąc, większość tego, co określamy jako praca, odbywa się z dala od pacjenta, w warsztatach i na komputerach. Nasza uwaga jest tak często odwracana od życia, ciał i dusz ludzi powierzonych naszej opiece, że lekarz skupiony na ekranie, a nie pacjent, stał się kulturalnym stereotypem. Ponieważ technologia pozwoliła nam opiekować się pacjentami z daleka od łóżka i personelu pielęgniarskiego, zdystansowaliśmy się od osobowości, ucieleśnionej tożsamości pacjentów, a także od naszych kolegów, aby wykonywać naszą pracę na komputerze .
Ale jaka jest faktyczna praca lekarza? Studenci medycyny wchodzący na oddziały po raz pierwszy rozpoznają dysjunkcję, widząc, że praca lekarzy ma mniej wspólnego z pacjentami, niż sobie wyobrażali. Umiejętności, których nauczyli się podczas kursów z zakresu diagnostyki fizycznej lub komunikacji, prawdopodobnie nie ulegną poprawie. Pomimo całej retoryki dotyczącej opieki skoncentrowanej na pacjencie, pacjent nie znajduje się w centrum rzeczy.
W międzyczasie rozwijane menu, pola tekstowe wycinane i wklejane oraz listy wypełnione klawiszem utworzyły dokumentację medyczną, która (przynajmniej w dokumentowaniu badania fizykalnego) w najlepszym przypadku brzmi jak fikcja lub bezsensowne powtarzanie faktów iw najgorszych ilościach do wprowadzających w błąd nieścisłości lub oszustwa. Biorąc pod uwagę ilość informacji i rozbieżności w dokumentacji medycznej, często nie można dostrzec żadnego sygnału w górach hałasu. Jednak cały nasz system opieki zdrowotnej – w tym finansowanie, rachunkowość, badania i raportowanie dotyczące jakości – w dużej mierze opiera się na cyfrowej reprezentacji pacjenta, iPatienta i zapewnia zachęty do jego tworzenia i utrzymania3. że iPatenci jednolicie otrzymują wspaniałą opiekę; doświadczenia rzeczywistych pacjentów to inne pytanie.
Oczywiste jest, że lekarze są coraz bardziej niezadowoleni ze swojej pracy, obrażeni czasem, który jest potrzebny do przeprowadzenia transkrypcji e i tłumaczenie informacji dla komputera oraz fakt, że w tym sensie praca nigdy się nie zatrzymuje. Wypalenie jest powszechne wśród pracowników, a ponad jedna czwarta mieszkańców cierpi na depresję lub objawy depresyjne.4 W odpowiedzi liderzy służby zdrowia zalecili zmianę Potrójnego celu zwiększania doświadczenia pacjentów, poprawy zdrowia populacji i obniżania kosztów dodawania czwarty cel: poprawa życia zawodowego osób, które zapewniają opiekę. Badanie z 2013 r. zlecone przez American Medical Association podkreśla niektóre z czynników związanych z wyższą satysfakcją zawodową. Być może nie jest zaskakujące, że śledczy stwierdzili, że krytyczne jest postrzeganie wyższej jakości opieki, autonomii, przywództwa, kolegialności, uczciwości i szacunku. W raporcie podkreślono uporczywe problemy związane z użytecznością elektronicznych rejestrów zdrowotnych jako wyjątkowego i dokuczliwego wyzwania. 5 Te odkrycia podkreślają znaczenie refleksji nad tym, czym była nasza praca, czym jest teraz i czym powinna być. Bez względu na to, jaką szlachetność włożono w pracę lekarzy w minionej epoce, praca ta została wykonana w warunkach i standardach jakości, które teraz byłyby nie do przyjęcia. Ćwiczymy w bezpieczniejszym i bardziej wydajnym systemie z wymiernymi rezultatami. Jednak przy obecnym tempie wypalenia nasze oczekiwania dotyczące znalezienia znaczenia w naszym zawodzie i karierze wydają się w dużej mierze niespełnione. Wierzymy, że jeśli znaczenie ma zostać przywrócone, potrzebne zmiany są złożone i będą musiały zostać wprowadzone na poziomie krajowym, rozpoczynając od dialogu, który obejmuje ludzi na liniach frontu leków. Być może największą szansą na poprawę naszej satysfakcji zawodowej w krótkim czasie jest przywrócenie naszych wzajemnych powiązań. Moglibyśmy pracować nad odbudową naszych praktyk i przestrzeni fizycznych, aby promować rodzaje połączeń międzyludzkich, które mogą nas utrzymać – między lekarzami i pacjentami, lekarzami i lekarzami, a także lekarzami i pielęgniarkami. Możemy wrócić do łóżka z pacjentami, rodzinami i pielęgniarkami. Moglibyśmy poznać naszych kolegów z innych specjalności we wspólnych stołówkach lub salach spotkań.
[podobne: ceftriakson, Leukocyturia, anakinra ]
[więcej w: złamanie głowy kości promieniowej, poradnia psychologiczna bydgoszcz, usg brzucha szczecin ]

Objęcie nieudokumentowanych imigrantów opieką zdrowotną

Odsetek nieudokumentowanych imigrantów w Stanach Zjednoczonych, którzy nie mają ubezpieczenia zdrowotnego, jest nadal wysoki – około 40% 1 – nawet, gdy ogólna stopa nieubezpieczonych w tym kraju spadła do historycznych minimów zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA). Ubezpieczenie nieudokumentowanych imigrantów stanowiłoby ważny krok w kierunku uzyskania powszechnego zasięgu, ale w coraz bardziej wrogim krajowym klimacie politycznym prawdopodobieństwo zajęcia się tym wyzwaniem na poziomie federalnym jest niskie. Ponieważ ACA kontynuuje długotrwałe ograniczenie korzystania z funduszy federalnych w celu ubezpieczenia nielegalnych imigrantów, pokrycie tej populacji prawdopodobnie pozostanie w znacznym stopniu prerogatywą państwową zarówno pod względem polityki, jak i finansowania.
Innowacje państwowe mogą pomóc w stworzeniu bazy dowodowej dla kreatywnych rozwiązań politycznych w celu ograniczenia nieubezpieczonej stopy wśród nielegalnych imigrantów. W Kalifornii, zamieszkałej przez około 2,5 miliona nieudokumentowanych mieszkańców, wprowadzono trzy istotne środki w sesji legislacyjnej na lata 2015-2016. Pierwsza polityka, przyjęta w 2015 r., Zapewnia ochronę nie udokumentowanym imigrantom; druga, przyjęta w czerwcu 2016 r., pozwala nieudokumentowanym dorosłym imigrantom uczestniczyć w wymianie państwowej; a trzeci, który nie wyszedł z komitetu, stworzyłby program podobny do Medicaid dla nieudokumentowanych dorosłych imigrantów. Wszystkie trzy zapewniają wgląd w aktualne możliwości i wyzwania dla innowacji na poziomie państwa w celu rozszerzenia zakresu ochrony zdrowia.
Ustawa Zdrowie dla wszystkich dzieci zapewnia nieudokumentowanym dzieciom imigranckim dostęp do pokrycia za pośrednictwem Medi-Cal, państwowego programu Medicaid. Jego przejście sprawia, że ​​Kalifornia jest największym państwem, które korzysta z finansowania przeznaczonego wyłącznie na państwo, aby zapewnić pokrycie wszystkim dzieciom bez względu na status imigracyjny; w ten sposób dołącza do Nowego Jorku, Illinois, Massachusetts, Waszyngtonu i Dystryktu Kolumbii. Nastąpiła większa polityczna wola objęcia nieudokumentowanych dzieci imigrantów niż dorosłych – w rzeczywistości Zdrowie dla wszystkich dzieci zostało oddzielone od ustawy, która pierwotnie miała na celu objęcie dzieci i dorosłych. Opierał się również na imporcie krajowym, sprzyjając ochronie zdrowia dzieci imigrantów, zainspirowany przez Ustawę o ponownym udzieleniu zgody na program ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci (CHIPRA) z 2009 r., Który dawał państwom możliwości otrzymania pieniędzy federalnych na pokrycie legalnie obecnych imigrantów, zanim zamieszkają w Stanach Zjednoczonych. 5 lat – okres, w którym prawo federalne zakazuje prawa do publicznego ubezpieczenia. Projekt CHIPRA spowodował znaczny wzrost zasięgu i dostępu do opieki wśród dzieci objętych migracją.2 Pokrycie nieudokumentowanych dzieci imigrantów pozwala zatem państwom na czerpanie z dotychczasowych sukcesów w pokryciu innych dzieci imigrantów.
Dopiero okaże się, ile dzieci nieudokumentowanych-imigrantów zdobędzie ubezpieczenie w wyniku ustawy Zdrowie dla wszystkich dzieci. Dotarcie do nieudokumentowanych imigrantów jest trudne: nawet obywatelom dzieci nieudokumentowanych imigrantów, którzy kwalifikują się do ubezpieczenia, znacznie mniej prawdopodobne jest, by obywatele obywateli mieli ubezpieczenie.3 Nieudokumentowani rodzice-imigranci mogą wierzyć, że ich własne wykluczenie z programów publicznych również rozszerza się do swoich dzieci4 lub obawiają się, że ubieganie się o świadczenia dla dzieci obywateli może doprowadzić do deportacji.
Drugi środek kalifornijski stara się objąć więcej nie udokumentowanych imigrantów, w tym rodziców. Zgodnie z ustawodawstwem podpisanym przez gubernatora Jerryego Browna w czerwcu, Kalifornia byłaby pierwszym państwem, które zezwoliło nielegalnym imigrantom na kupowanie planów zdrowotnych poprzez swoją wymianę ubezpieczeniową bez obawy, że ich informacje zostaną udostępnione innym agencjom rządowym. Ustawa kieruje kalifornijską giełdą, Objętą Kalifornią, do ubiegania się o państwowe zwolnienie z innowacji, aby umożliwić ludziom, którzy kwalifikują się do wymiany, gdyby nie ich status imigracyjny do zakupu Kalifornijskich kwalifikujących się planów zdrowotnych (QHP), które zapewniają świadczenia identyczne z tymi zawartymi w inne QHP zgodne z ACA. Ta polityka wymaga zrzeczenia się, ponieważ wiąże się ze zmianą pierwotnych warunków ACA, które zakazują udziału nieudokumentowanych imigrantów w wymianach państwowych.
Umożliwienie członkom rodziny zakupu ubezpieczenia za pośrednictwem Objętej Kalifornii niezależnie od statusu imigracyjnego może usprawnić rejestrację i zmniejszyć efekt mrożenia rodzin o statusie mieszanym. Jednak, aby pozostać w granicach prawa federalnego, polityka ta zakłada, że ​​nielegalni imigranci, którzy zapisali się do QHP w Kalifornii, nie będą uprawnieni do żadnej pomocy federalnej i sami muszą pokryć całkowite koszty ubezpieczenia. Koszty ponoszone przez typową nielegalną rodzinę imigrantów mogą zniechęcić do znacznego uczestnictwa: 56% takich gospodarstw domowych osiąga dochody poniżej 200% federalnego poziomu ubóstwa i zwykle otrzymuje znaczne subsydia i redukcje kosztów.1 W północno-wschodniej części Los Angeles , typowy srebrny plan w 2016 roku dla jednego, 40-letniego dorosłego ma niesubsydiowaną premię w wysokości 252 USD miesięcznie, ale koszt dla obywateli i legalnych rezydentów o dochodzie 200% poziomu ubóstwa jest zredukowany do 131,5 USD
Ta policy może zatem okazać się bardziej symboliczny niż skuteczny: wola polityczna przyznania równości prawnej nieudokumentowanym imigrantom umożliwiła jego przejście, ale nie była wystarczająca, by umożliwić dotacje, które czynią QHP cenami przystępnymi. Jak zauważono, prawo wymaga od rządu federalnego odstąpienia od innowacji innowacyjnej, które Kalifornia przedłożyła 30 września 2016 r. Ustępująca administracja Obamy może być silną zachętą do szybkiego działania, zważywszy, że rozszerzenie zakresu opieki zdrowotnej ACA stanowi jeden z jej elementów osiągnięcia. Ostateczna polityka stanowa rozważana w Kalifornii dążyła do stworzenia programu podobnego do Medi-Cal; chociaż nie została ona przyjęta w tej sesji, najprawdopodobniej zostanie przywrócona w przyszłym roku. Ten podobny program rozszerzy korzyści Medi-Cal na wszystkich nielegalnych imigrantów, którzy nie kwalifikują się, bez względu na ich status imigracyjny, z wykorzystaniem funduszy państwowych. Program ten nie byłby programem uprawnień takim jak Medi-Cal dla obywateli lub legalnie przebywających imigrantów; zapewniałoby to świadczenia w pełnym zakresie (odpowiadające standardowym Medi-Cal), ponieważ pozwalają na to fundusze, ale nie gwarantowałoby ich wszystkim uprawnionym rejestrującym. Jeśli program nie byłby w wystarczającym stopniu finansowany z kalifornijskiego budżetu, oferowałby on korzyści w ograniczonym zakresie, które mogłyby obejmować jedynie ciążę i sytuacje kryzysowe (usługi te są już w pewnym stopniu objęte programem Medi-Cal). Polityka ta nie przezwyciężyła długoterminowych różnic w ustawodawstwie, a podobna polityka może nie osiągnąć sukcesu w innych stanach bez federalnego udziału finansowego, który jest obecnie nielegalny. Wszelkie działania polityki państwa w tym zakresie będą miały miejsce w obliczu niepewnej przyszłości dla zapewnienia nieudokumentowanej imigranci ze ścieżką stałego pobytu lub obywatelstwa. Poza wrogim narodowym klimatem politycznym, niedawny Sąd Najwyższy rozdzielił sprawę Odroczonego Działania dla Rodziców Amerykanów i Legalnych Stałych Mieszkańców (DAPA) w USA przeciwko Teksasowi, wydał ogólnokrajowy nakaz przeciw uznaniu nielegalnych imigrantów status rodziny. Ten impas może nawet wskazywać na zmianę nastrojów wobec nieudokumentowanych dzieci imigrantów, ponieważ utrzymuje również politykę imigracyjną prezydenta Obamy pod nazwą Odroczone działanie na rzecz dzieciństwa przyjazdów (DACA), która przyznaje nielegalny status prawny nie udokumentowanym dzieciom-imigrantom, które wjechały do ​​kraju przed 2007 r. , od rozszerzenia na wszystkie dzieci, które przybyły do ​​kraju przed 2010 r. Ciągła niepewność co do przyszłości DACA i DAPA może utrudnić państwom takim jak Kalifornia opracowanie programów skutecznie dostarczających usługi nieudokumentowanym imigrantom, ponieważ utrwala to efekt chłodzenia związany z nieautoryzowanym statusem dzieci. Co więcej, nawet jeśli Trybunał nie zawiesił działań wykonawczych administracji, istniejące federalne ograniczenia dostępu do publicznych programów dla nielegalnych imigrantów nadal wymagają rozwiązań opartych na przepisach państwowych.