Leczenie ambulatoryjne dzieci z gorączką z chorobą sierpowatą

W badaniu Wilimas i wsp. (Wydanie 12 sierpnia) był dobrze zaprojektowany i rozwiązany poważny problem kliniczny. Nie mogę jednak zgodzić się z wnioskami autorów, że ceftriakson podawany dożylnie okazał się odpowiednim leczeniem dla wybranych dzieci cierpiących na gorączkę z niedokrwistością sierpowatokrwinkową. Ponieważ żaden z randomizowanych pacjentów nie miał posocznicy, badacze udowodnili, że ambulatoryjny ceftriakson jest skutecznym leczeniem u dzieci bez sepsy. Ze względu na widoczną zdolność kryteriów selekcji do odróżniania dzieci od posocznicy od innych pacjentów, można wyciągnąć wniosek, że optymalne leczenie ambulatoryjne u dzieci o niskim ryzyku zakażenia bakteryjnego nie powinno obejmować antybiotyków.
Simon P. Ros, MD
Loyola University Medical Center, Maywood, IL 60153
Odniesienie1. Wilimas JA, Flynn PM, Harris S, i in. Randomizowane badanie ambulatoryjnego leczenia ceftriaksonem dla wybranych dzieci z gorączką z niedokrwistością sierpowatokrwinkową. N Engl J Med 1993; 329: 472-476
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wilimas i in. przeprowadzili swoje badanie ostrożnie. Z pewnością zachęca się klinicystów do rozważenia bezpiecznej alternatywy dla hospitalizacji dla starannie przebadanego gorączkowego dziecka.
Spośród 197 pacjentów ocenianych w badaniu, 117 kwalifikowało się do randomizacji (70 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka i 10 pacjentów z badania pilotażowego zostało wykluczonych). Spośród 117 kwalifikujących się dzieci 31 nie uczestniczyło, co spowodowało dość wysoki wskaźnik ścieranie (26 procent). Autorzy nie wspominają, ile z tych dzieci nie zostało uwzględnionych, ponieważ nie były w stanie powrócić na ważną wizytę następnego dnia. Z naszego doświadczenia wynika, że brak telefonu domowego i brak niezawodnego transportu stanowią poważne przeszkody w zabezpieczeniu tego protokołu. Klinicysta musi z całą pewnością ustalić, czy opiekun przejął odpowiedzialność za opiekę nad chorym na gorączkę dzieckiem z chorobą sierpowatą w domu.
Sharada A. Sarnaik, MD
Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI 48201
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Na pewno zgadzamy się z obserwacjami dr Sarnaik na temat znaczenia niezawodnego opiekuna z dostępnym transportem i podkreśliliśmy ten punkt, wyjaśniając badanie rodzicom. Wykluczenie 31 kwalifikujących się pacjentów (39 epizodów gorączkowych) było spowodowanych problemami z transportem w 6 przypadkach, odmową uczestnictwa w 12 i historią niezgodności rodziców w 2. Przypadkach 19 nie zostały zidentyfikowane w czasie wizyty w nagłych wypadkach sala. Spośród 44 pacjentów ambulatoryjnych, którzy przeszli randomizację (50 epizodów), tylko 2 nie powróciło na drugą wizytę. Obecnie oceniamy możliwość pominięcia drugiej wizyty w szpitalu, chociaż możliwość powrotu do szpitala w nagłej sytuacji pozostaje krytyczna.
Zdecydowanie nie zgadzamy się z interpretacją naszych ustaleń przez Rosona. Cieszyliśmy się, że żaden z pacjentów, który spełnił nasze kryteria selekcji, nie miał posocznicy. Jednak żadne kryteria nie są powszechnie skuteczne. W nierandomizowanym badaniu ambulatoryjnej terapii ceftriaksonem wykryto później bakteriemię pneumokokową u dwóch pacjentów, którzy spełnili kryteria doboru podobne do naszego. Obydwa te dzieci były w dobrym stanie, podczas gdy sepsa prawie zawsze kończy się zgonem w przypadku braku antybiotykoterapii. Biorąc pod uwagę ryzyko związane z nierozpoznaną i nieleczoną posocznicą u pacjentów z gorączką i sierpowatą, niezbędne jest leczenie antybiotykami.
Judith Wilimas, MD
Winfred Wang, MD
Szpital naukowy St. Jude Children s Hospital, Memphis, TN 38101
Odniesienie1. Rogers ZR, Morrison RA, Vedro DA, Buchanan GR. Leczenie ambulatoryjne z chorobą niedokrwienną u niemowląt i małych dzieci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową. J Pediatr 1990; 117: 736-739
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
[hasła pokrewne: extra spasmina, przedwczesna ejakulacja, ecomer cena ]