Ostre zatrucie fluorem z publicznego systemu wody ad 7
Pompa fluorowa mogła zostać aktywowana bez aktywacji pompy wodnej, lub koncentrat fluorku mógł zostać wessany do odwiertu. Ponadto do tego incydentu przyczyniła się seria ludzkich błędów. Operator systemu wodnego nie posiadał formalnego przeszkolenia i nie posiadał podstawowej wiedzy na temat działania jednostki fluorowania. Wyniki testu fluorków nie zostały przekazane ani monitorowane przez państwowe organy regulacyjne. Po wykryciu podwyższonych stężeń fluoru przed wybuchem, zalecenie dotyczące odłączenia pompy fluorowej nie zostało wdrożone.
