W badaniu Cardio Vascular dla osób używających strategii przeciwzakrzepowych (COMPASS) przez Eikelboom et al. (Wydanie 5 października), u pacjentów ze stabilną miażdżycą naczyń krwionośnych przypisywanych rywaroksabanowi (2,5 mg dwa razy na dobę) plus kwas acetylosalicylowy występowało mniejsze ryzyko udaru niedokrwiennego i lepszych wyników sercowo-naczyniowych, ale więcej krwawień niż w przypadku samej aspiryniny. Wyniki były spójne wśród analizowanych podgrup. Jednak u starszych pacjentów zaobserwowano tendencję do niższych korzyści i większego ryzyka krwawienia. Osoby w wieku 75 lat lub starsze miały nieistotną redukcję w stosunku do pierwotnego wyniku (zgonu z powodu zgonu sercowo-naczyniowego, udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego) i znacznie wyższe ryzyko krwawienia, wyniki sugerujące, że korzyść kliniczna netto może nie być najkorzystniejsza u pacjentów wysokiego ryzyka. Odkrycia te wydają się znacznie różnić od tych stwierdzonych wcześniej w badaniach z użyciem doustnych antykoagulantów doustnych nie na witaminę K w migotaniu przedsionków.2.3 Dwuwymiarowa analiza przeprowadzona z przypisaniem do podgrup w zależności od ryzyka zakrzepowo-zatorowego, ocenianego za pomocą CHA2DS2 – ocena VASc (która może przewidywać ryzyko zarówno udaru, jak i incydentu migotania przedsionków), 4 oraz ryzyko krwawienia, oceniane na podstawie wyniku skali HAS-BLED, może pomóc w ustaleniu najbardziej odpowiedniej populacji do celu5 z tą nową strategią wśród ogromna populacja pacjentów z chorobą miażdżycową.
Laurent Fauchier, MD
Arnaud Bisson, MD
Denis Angoulvant, MD
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Tours, Tours, Francja
Dr Fauchier zgłasza otrzymywanie opłat za konsultacje od firm Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb-Pfizer i Medtronic; i dr Angoulvant, otrzymując opłaty za podróż na konferencje oraz za udział w sympozjach edukacyjnych od AstraZeneca, Eli Lilly, Novartis, Bayer, Merck, Amgen i Pfizer. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, i in. Rivaroksaban z lub bez aspiryny w stabilnej chorobie sercowo-naczyniowej. N Engl J Med 2017; 377: 1319-1330.
Full Text Web of Science Medline
2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, i in. Rivaroxaban versus warfarin w nieperodowym migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, i in. Apiksaban versus warfaryna u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Fauchier L, Clementy N, Pelade C, Collignon C, Nicolle E, Lip GYH. Pacjenci z udarem niedokrwiennym i nagłym migotaniem przedsionków: ogólnopolskie badanie kohortowe. Skok 2015; 46: 2432-2437.
Crossref Web of Science Medline
5. Olesen JB, Lip GYH, Lindhardsen J, i in. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej i krwawienia z profilaktyką przeciwzakrzepową u pacjentów z migotaniem przedsionków: analiza kliniczna korzyści netto z użyciem ogólnopolskiego badania kohortowego real world . Thromb Haemost 2011; 106: 739-749.
Crossref Web of Science Medline
Uzasadnienie nowej farmakoterapii zależy od wyraźnej korzyści klinicznej netto. W badaniu COMPASS porównano działanie rywaroksabanu, aspiryny lub kombinacji w prewencji wtórnej u pacjentów ze stabilną chorobą naczyń. Korzyści wynikające z podawania małej dawki rywaroksabanu (2,5 mg dwa razy na dobę) oraz aspiryny (100 mg raz na dobę) w porównaniu do samej terapii aspiryną zostały podkreślone na podstawie 1,3% zmniejszenia złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego zgonu, udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego. Jednak cena do zapłaty była wzrostem o 1,2% częstości występowania poważnych krwawień. Definicja głównego krwawienia (choć interesująca) autorów wydaje się restrykcyjna, ponieważ nie uwzględnia potrzeby przetaczania krwi. Autorzy wyciągnęli wniosek, że istnieje statystycznie istotna korzyść kliniczna netto z terapii skojarzonej (patrz tabela 3 artykułu, dostępna pod adresem). Ryzyko złożonego wyniku netto-klinicznego-korzyści z powodu śmierci sercowo-naczyniowej, udaru, zawału mięśnia sercowego, krwawienia śmiertelnego lub objawowego krwawienia do narządu krytycznego było niższe w przypadku stosowania rywaroksabanu i kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z samą aspiryną (współczynnik ryzyka 0,80; przedział ufności 95% 0,70 do 0,91, P <0,001), ale wartość tę określono przez wykluczenie niektórych składników pierwotnego punktu końcowego bezpieczeństwa poważnego krwawienia. Potrzebujemy wyjaśnienia potencjalnej szkody rywaroksabanu w tej kohorcie, zanim wyruszymy razem z COMPASS.
Andrew E. Ajani, MD
Royal Melbourne Hospital, Melbourne, VIC, Australia
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.