W badaniu Cardio Vascular dla osób używajÄ…cych strategii przeciwzakrzepowych (COMPASS) przez Eikelboom et al. (Wydanie 5 października), u pacjentów ze stabilnÄ… miażdżycÄ… naczyÅ„ krwionoÅ›nych przypisywanych rywaroksabanowi (2,5 mg dwa razy na dobÄ™) plus kwas acetylosalicylowy wystÄ™powaÅ‚o mniejsze ryzyko udaru niedokrwiennego i lepszych wyników sercowo-naczyniowych, ale wiÄ™cej krwawieÅ„ niż w przypadku samej aspiryniny. Wyniki byÅ‚y spójne wÅ›ród analizowanych podgrup. Jednak u starszych pacjentów zaobserwowano tendencjÄ™ do niższych korzyÅ›ci i wiÄ™kszego ryzyka krwawienia. Osoby w wieku 75 lat lub starsze miaÅ‚y nieistotnÄ… redukcjÄ™ w stosunku do pierwotnego wyniku (zgonu z powodu zgonu sercowo-naczyniowego, udaru mózgu lub zawaÅ‚u mięśnia sercowego) i znacznie wyższe ryzyko krwawienia, wyniki sugerujÄ…ce, że korzyść kliniczna netto może nie być najkorzystniejsza u pacjentów wysokiego ryzyka. Odkrycia te wydajÄ… siÄ™ znacznie różnić od tych stwierdzonych wczeÅ›niej w badaniach z użyciem doustnych antykoagulantów doustnych nie na witaminÄ™ K w migotaniu przedsionków.2.3 Dwuwymiarowa analiza przeprowadzona z przypisaniem do podgrup w zależnoÅ›ci od ryzyka zakrzepowo-zatorowego, ocenianego za pomocÄ… CHA2DS2 – ocena VASc (która może przewidywać ryzyko zarówno udaru, jak i incydentu migotania przedsionków), 4 oraz ryzyko krwawienia, oceniane na podstawie wyniku skali HAS-BLED, może pomóc w ustaleniu najbardziej odpowiedniej populacji do celu5 z tÄ… nowÄ… strategiÄ… wÅ›ród ogromna populacja pacjentów z chorobÄ… miażdżycowÄ….
Laurent Fauchier, MD
Arnaud Bisson, MD
Denis Angoulvant, MD
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Tours, Tours, Francja
Dr Fauchier zgłasza otrzymywanie opłat za konsultacje od firm Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb-Pfizer i Medtronic; i dr Angoulvant, otrzymując opłaty za podróż na konferencje oraz za udział w sympozjach edukacyjnych od AstraZeneca, Eli Lilly, Novartis, Bayer, Merck, Amgen i Pfizer. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, i in. Rivaroksaban z lub bez aspiryny w stabilnej chorobie sercowo-naczyniowej. N Engl J Med 2017; 377: 1319-1330.
Full Text Web of Science Medline
2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, i in. Rivaroxaban versus warfarin w nieperodowym migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, i in. Apiksaban versus warfaryna u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Fauchier L, Clementy N, Pelade C, Collignon C, Nicolle E, Lip GYH. Pacjenci z udarem niedokrwiennym i nagłym migotaniem przedsionków: ogólnopolskie badanie kohortowe. Skok 2015; 46: 2432-2437.
Crossref Web of Science Medline
5. Olesen JB, Lip GYH, Lindhardsen J, i in. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej i krwawienia z profilaktyką przeciwzakrzepową u pacjentów z migotaniem przedsionków: analiza kliniczna korzyści netto z użyciem ogólnopolskiego badania kohortowego real world . Thromb Haemost 2011; 106: 739-749.
Crossref Web of Science Medline
Uzasadnienie nowej farmakoterapii zależy od wyraźnej korzyści klinicznej netto. W badaniu COMPASS porównano działanie rywaroksabanu, aspiryny lub kombinacji w prewencji wtórnej u pacjentów ze stabilną chorobą naczyń. Korzyści wynikające z podawania małej dawki rywaroksabanu (2,5 mg dwa razy na dobę) oraz aspiryny (100 mg raz na dobę) w porównaniu do samej terapii aspiryną zostały podkreślone na podstawie 1,3% zmniejszenia złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego zgonu, udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego. Jednak cena do zapłaty była wzrostem o 1,2% częstości występowania poważnych krwawień. Definicja głównego krwawienia (choć interesująca) autorów wydaje się restrykcyjna, ponieważ nie uwzględnia potrzeby przetaczania krwi. Autorzy wyciągnęli wniosek, że istnieje statystycznie istotna korzyść kliniczna netto z terapii skojarzonej (patrz tabela 3 artykułu, dostępna pod adresem). Ryzyko złożonego wyniku netto-klinicznego-korzyści z powodu śmierci sercowo-naczyniowej, udaru, zawału mięśnia sercowego, krwawienia śmiertelnego lub objawowego krwawienia do narządu krytycznego było niższe w przypadku stosowania rywaroksabanu i kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z samą aspiryną (współczynnik ryzyka 0,80; przedział ufności 95% 0,70 do 0,91, P <0,001), ale wartość tę określono przez wykluczenie niektórych składników pierwotnego punktu końcowego bezpieczeństwa poważnego krwawienia. Potrzebujemy wyjaśnienia potencjalnej szkody rywaroksabanu w tej kohorcie, zanim wyruszymy razem z COMPASS.
Andrew E. Ajani, MD
Royal Melbourne Hospital, Melbourne, VIC, Australia
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.