Podważanie zakupów opartych na wartościach – wnioski z branży farmaceutycznej

W 2015 r. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA ogłosił cel połączenia co najmniej 50% wydatków Medicare z modelami płatności opartymi na wartościach, takimi jak odpowiedzialne organizacje opiekuńcze.1 Dostawcy usług opieki zdrowotnej obecnie starają się reorganizować w sposób zapewniający wartość jednocześnie zachowując lub zwiększając sukces komercyjny. Chociaż nie jest jeszcze jasne, w jaki sposób dostawcy będą reagować na modele płatności oparte na wartościach, badanie praktyk stosowanych w branży farmaceutycznej może dostarczyć wglądu w pojawiające się problemy i praktyki, których należy unikać.
Projektowanie oparte na wartościach – termin opisujący wysiłki płatników mające na celu dostosowanie podziału kosztów przez konsumentów do wartości generowanej przez usługę lub narkotyk – może brzmieć jak nowy rozwój w opiece zdrowotnej, ale to stara wiadomość dla leków na receptę. Przez lata ubezpieczyciele i menedżerowie świadczeń farmaceutycznych kierowali konsumentów w stronę leków generycznych i innych leków o dużej wartości, kategoryzując leki na poziomy i wymagając niższych środków na preferowane leki. Do 2000 r. Około trzy czwarte konsumentów zapisanych na sponsorowane przez pracodawcę plany zdrowotne miało plany na receptę z dwoma lub więcej poziomami leków. Dziś podobna część ma plany z co najmniej trzema poziomami. Poziomowanie nie tylko zachęca konsumentów do stosowania leków o wysokiej wartości, ale także zapewnia dźwigni ubezpieczeniowej podczas negocjacji cenowych z producentami.
W segmencie pośrednictwa ubezpieczyciele oferują producentom korzystne rozmieszczenie warstw w zamian za lepsze rabaty. Umieszczenie na warstwie preferowanej marki, z typową wypłatą równą około 30 USD, przyniesie wyższą sprzedaż niż miejsce docelowe na warstwie, w której nie ma preferowanej marki, z typową kopią przekraczającą 50 USD. Ubezpieczyciele mogą również negocjować niższe ceny za leki, które mają substytuty terapeutyczne lub wątpliwe korzyści, grożąc ich całkowitym wykluczeniem z formularzy. W połączeniu z niedawną falą wygaśnięcia patentów system ten doprowadził do stosunkowo niskiego wzrostu wydatków na narkotyki.
W ostatnich latach producenci narkotyków zaczęli kontratakować, oferując kupony na współpłacenie. 2 Te kupony lub karty rabatowe – rozprowadzane przez gabinety lekarskie, pocztę i przez Internet – umożliwiają producentowi zapłacenie części lub całości pieniędzy konsumenta za receptę . Poprzez zerwanie powiązania między dzieleniem kosztów a wartością generowaną przez lek, kupony na kopie zwrotne mogą zniweczyć korzystne efekty warstwowania. Przy takich kuponach podział kosztów konsumentów może być w rzeczywistości niższy w przypadku leków o wyższym poziomie wiarygodności niż w przypadku substytutów terapeutycznych niższego rzędu lub ogólnych równoważników biologicznych. Ponieważ ubezpieczyciele zwykle pokrywają około 80% całkowitej ceny recepty, łączna kwota, jaką ubezpieczyciel i konsument wydają na leki wyższego rzędu, pozostaje znacznie większa. Jeśli kupony przesuwają wydatki na leki o wyższej cenie, efektem netto będą wyższe wydatki na farmację, a ostatecznie wyższe składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Nie tylko kupony typu copayment mają potencjał, by odciągać konsumentów od leków o dużej wartości, ale także znacznie ograniczają motywację producentów leków do oferowania koncesji cenowych w zamian za preferowane rozmieszczenie warstw. W rzeczywistości odwrotna strategia staje się opłacalna: ubezpieczyciele pobierają najwyższą możliwą cenę, pozostając na formularzu, a następnie wykorzystują kupon na współpłacenie do promowania użytkowania. Jedynym ubezpieczycielem regresu jest całkowite wykluczenie leku z jego receptury, co może być znacznie gorsze dla pacjentów niż umieszczenie go na wysokim poziomie. Jeśli lek zostanie wykluczony, niektórzy pacjenci nie będą mieli pokrycia ani wynegocjowanej zniżki na lek, który może być dla nich szczególnie dobry.
W ostatnich latach liczba oferowanych kuponów copayment gwałtownie wzrosła. Szacujemy, że w 2007 r. Jedna czwarta niepodlegających wstrzyknięciu markowych przychodów z narkotyków pochodzi z narkotyków z kuponów współpłacowych; do 2010 r. odsetek ten wzrósł ponad dwukrotnie. Dostępność kuponów stała się od tego czasu nieokiełznana; pojawiają się nawet w popularnych czasopismach. Niedawno zbadaliśmy, w jaki sposób te kupony wpływają na wydatki na leki, które stają w obliczu nowej konkurencji ze względu na ogólną równoważność biologiczną.3 Szacujemy, że kupony zwiększają procent zaleceń wypełnionych markowymi preparatami o ponad 60%. Zauważono, że przeciętnie każdy kupon na copayment zwiększył wydatki krajowe na wszystkie leki o 30 do 120 milionów USD w okresie 5 lat po wejściu generycznym. W naszej próbie, składającej się z 85 leków, w obliczu ogólnej konkurencji po raz pierwszy między 2007 a 2010 r., Szacujemy, że wydatki na 23 leki z kuponami były o 700 milionów dolarów do 2,7 miliarda dolarów wyższe niż byłoby, gdyby kupony nie zostały wydane lub został zbanowany.
Analogia między zakupami opartymi na wartościach w farmaceutykach a nową granicą alternatywnych modeli płatności dla dostawców usług medycznych jest stosunkowo prosta. Ubezpieczyciele coraz bardziej domagają się od dostawców znacznych rabatów w zamian za włączenie ich w bardziej ograniczone sieci lub umieszczenie ich na korzystnych poziomach. Będą prowadzić ciężką bargę w lokalizacjach, w których dostępne są alternatywni dostawcy i będą korzystać z zachęt finansowych dla pacjentów w celu dostarczania objętości dostawcom spełniającym ich kryteria. Z kolei dostawcy mogą próbować ominąć system współfinansowania, rezygnując z podziału kosztów dla pacjentów, bezpośredniego odpowiednika kuponów na współpłacenie. Na przykład niektórzy dostawcy stwierdzili, że opłaca się pobierać ceny, które utrzymują je poza siecią ubezpieczeniową, a następnie rezygnują z dzielenia kosztów4. Rozszerzenie przepisów antymikobijnych obowiązujących w rządowych programach ubezpieczeniowych zwiększyłoby skuteczność selektywnych sieci dla pacjentów ubezpieczonych komercyjnie Przykład przemysłu farmaceutycznego sugeruje również inne potencjalne odpowiedzi dostawców na projekty ubezpieczeń oparte na wartościach. Po pierwsze, dostawcy mogą lobbować za ustawami i przepisami, które uniemożliwiają ubezpieczycielom dążenie do ograniczenia sieci, podobnie jak przemysł farmaceutyczny lobbuje, aby zapewnić, że plany Medicare w części D obejmują wszystkie leki w sześciu klasach chronionych, niezależnie od zalecenia Komisji Doradczej ds. Płatności Medicare, że liczba chronionych klas zostaje zmniejszona do czterech. W rzeczywistości widzimy już takie wysiłki branży szpitalnej. W 2013 r. Szpital dla dzieci w Seattle pozwał stanowego komisarza ds. Ubezpieczeń, po tym, jak został wykluczony z sieci wielu planów oferowanych na nowej giełdzie ubezpieczeniowej, a program rzecznictwa amerykańskiego szpitala obejmuje solidną adekwatność sieci jako cel. Mimo że konieczne jest dostarczenie konsumentom dokładnych, dostępnych informacji o sieciach, aby mogli dokonywać świadomych wyborów, rygorystyczne ograniczenia adekwatności sieci mogą naruszyć istotne korzyści, jakie może przynieść selektywne kontraktowanie. Odtąd dostawcy mogą bardziej agresywnie promować swoje marki; może dojść do gwałtownego wzrostu liczby reklamodawców podobnych do eksplozji w reklamie narkotykowej bezpośrednio do konsumenta, na którą firmy wydały w 2014 roku prawie 5 miliardów dolarów. Reklama przez pracowników służby zdrowia była niegdyś tabu, ale ta konwencja się psuje. Choć jest mało prawdopodobne, że taka reklama osiągnie poziom przemysłu farmaceutycznego – ponieważ marże zysku dostawców są cieńsze, a jednostki operacyjne, w stosunku do których stałe koszty reklam będą się rozprzestrzeniać, są mniejsze – dostawcy mogą znacznie zwiększyć swoje wysiłki promocyjne, aby zapewnić, że pozostaną one na rynku. wewnątrz sieci po korzystnych cenach i korzystnym podziale kosztów.
[więcej w: bupropion, bisoprolol, Choroba Perthesa ]
[przypisy: złamanie awulsyjne, cytomegalia igg, staw barkowo obojczykowy ]

OHRP i WSPARCIE – Inny poglad

Jesteśmy grupą lekarzy, bioetycznych i uczonych w sprzymierzonych dziedzinach, którzy zgadzają się z Urzędem ds. Ochrony Nauki o Człowieku (OHRP), że dokumenty dotyczące świadomej zgody, które zostały użyte w teście losowym surfaktantem, pozytywnym ciśnieniu i natlenieniu (SUPPORT) zostały poważnie nieadekwatne.1 Cele badania SUPPORT były godne pochwały, a badanie dotyczyło ważnych problemów klinicznych. Niemniej jednak, jakkolwiek złożone i ważne może być badanie, proces zgody musi być wystarczająco jasny, aby umożliwić podejmowanie świadomych decyzji. Kodeks federalny Stanów Zjednoczonych (45CFR46.116) zawiera następujące wymagania dotyczące świadomej zgody: Oświadczenie, że badanie obejmuje badania, wyjaśnienie celów badań,. . . Czytaj dalej OHRP i WSPARCIE – Inny poglad

Dwie przypadki inwazyjnej infekcji Streptococcus grupy B opornej na wankomycyne

Paciorkowce grupy B pojawiły się jako ważna przyczyna inwazyjnej infekcji bakteryjnej u dorosłych, szczególnie u osób w podeszłym wieku lub chorych na cukrzycę.1 Główne zespoły kliniczne obejmują bakteriemię bez ogniska, zakażenia skóry lub tkanek miękkich (często towarzyszą im mieszane infekcje, takie jak oporny na metycylinę Staphylococcus aureus [MRSA]) i zapalenie płuc.1 Wankomycyna jest często inicjowana empirycznie do czasu uzyskania danych mikrobiologicznych. Zgłaszamy dwa przypadki inwazyjnej infekcji paciorkowcem grupy B ze zmniejszoną wrażliwością na wankomycynę bez związku epidemiologicznego. Tabela 1. Tabela 1. Porównanie charakterystyki klinicznej i mikrobiologicznej szczepów oporności na wankomycynę ze Streptococcus grupy B u dwóch pacjentów. Pierwszym pacjentem była 82-letnia kobieta z cukrzycą, która została skierowana do nowojorskiego oddziału ratunkowego w celu oceny gorączki i bólu prawego kostki z obrzękiem i drenażem 8 tygodni po naprawie złamania otwartego (Tabela 1). Czytaj dalej Dwie przypadki inwazyjnej infekcji Streptococcus grupy B opornej na wankomycyne

Wziewna adrenalina w ostrym zapaleniu oskrzelików

Skjerven i współpracownicy (wydanie z 13 czerwca) podali, że wziewna racemiczna adrenalina nie jest bardziej skuteczna niż wziewna sól fizjologiczna u niemowląt z ostrym zapaleniem oskrzelików. Terapie wziewne są często stosowane w leczeniu dzieci z zapaleniem oskrzelików, 2 pomimo braku dowodów z badań klinicznych i zaleceń dotyczących ich stosowania.3 Amerykańskie zalecenia Akademii Pediatrii dotyczące zapalenia oskrzelików: Dokładnie monitorowana próba ?-adrenergicznego lub ?-adrenergicznego lekarstwo jest opcją. Wziewne leki rozszerzające oskrzela powinny być kontynuowane tylko wtedy, gdy istnieje udokumentowana pozytywna odpowiedź kliniczna na badanie przy użyciu obiektywnych metod oceny. 3 Zastanawiamy się, czy autorzy mogli zidentyfikować podgrupę niemowląt, którzy mieli lepszą początkową odpowiedź kliniczną na adrenalinę (np. w ogólnym wyniku klinicznym> 2) i czy ci uczestnicy mieli lepsze wyniki kliniczne niż badana populacja ogólna. Ricardo G. Czytaj dalej Wziewna adrenalina w ostrym zapaleniu oskrzelików

Kryzys w zrównoważeniu amerykańskiego systemu krwi

Oddzielenie produktów krwiopochodnych od opartych na diagnozie kompleksowych zwrotów kosztów związanych z procedurami medycznymi, wraz z ustanowieniem harmonogramów refundacji produktów krwiopochodnych Medicare na podstawie bieżących kosztów, a nie opłat historycznych, zapewniłoby pewną ulgę od kryzysu finansowego w przemyśle krwi, który Klein et al. (Wydanie z 12 października) opisz. Jednakże pozostają nieefektywne rynki krwi, które opisują autorzy. Obejmują one monopsonistyczną strukturę rynku, która ogranicza władzę cenową dostawców krwi, a co za tym idzie, ich zdolność rezerwową do reagowania na przyszłe zagrożenia biologiczne dla produktów, które są z natury podatne na nie.
Dostępność bezpiecznych, skutecznych i niedrogich substytutów krwi wyeliminowałaby te obawy. Niestety, przeszkody naukowe i ekonomiczne nadal hamują postęp w tej dziedzinie. Czytaj dalej Kryzys w zrównoważeniu amerykańskiego systemu krwi

Ocena i leczenie owrzodzeń dolnych kończyn

W swoim artykule przeglądowym, Singer i in. (Wydanie z 19 października) wspominają o stosowaniu linezolidu w monoterapii do pokrycia bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych i beztlenowych u pacjentów z cukrzycą, którzy mają owrzodzenia zakażone kończynami dolnymi. Linezolid jest syntetycznym oksazolidynonem, który hamuje tworzenie się kompleksu inicjacyjnego do syntezy białek.2 Ma doskonałą penetrację skóry i tkanek miękkich 3, a badania in vitro sugerują, że linezolid może hamować syntezę toksyny bakteryjnej i modulować odpowiedź immunologiczną gospodarza. Jednak jego spektrum działania przeciwbakteryjnego ogranicza się głównie do tlenków Gram-dodatnich i beztlenowców, i jest znacznie mniej aktywne przeciw Gram-ujemnym tlenowcowi.2 Ciężko zakażone owrzodzenia dolnej części ciała u pacjentów z cukrzycą są często wieloczynnikowe, a bakterie Gram-ujemne są często odizolowane, szczególnie .5
Zastanawiamy się nad tym schematem antybiotyków, gdy jest stosowany jako leczenie empiryczne u pacjentów, u których powszechnie występują organizmy Gram-ujemne. Naszą sugestią jest dodanie środka przeciw Gram-ujemnego do linezolidu, ponieważ samo stosowanie tego środka przeciwdrobnoustrojowego może być niewystarczające.
Stefano Di Bella, MD
Jacopo Monticelli, MD
Roberto Luzzati, MD
Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Triest, Włochy

Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Czytaj dalej Ocena i leczenie owrzodzeń dolnych kończyn

Żywieniowe zarządzanie przewlekłą chorobą nerek

width=530W swoim artykule przeglądowym na temat żywieniowego leczenia przewlekłej choroby nerek, Kalantar-Zadeh i Fouque (wydanie 2 listopada) przedstawiają pewne stwierdzenia na temat dziennej produkcji kwasu, wynikające ze strat wodorowęglanów w jelitach, które mogą zawierać błędy, moim zdaniem. Zwykle w jelitach nie występują straty wodorowęglanu, chyba że dana osoba ma biegunkę. Ponadto, chociaż metabolizm węglowodanów i tłuszczów generuje kwasy organiczne, są one ostatecznie przekształcane z powrotem w wodorowęglany i nie dodają kwasu netto do organizmu, chyba że organiczne aniony są wydalane z moczem.
Autorzy zalecają codzienne spożycie białka w diecie od 1,2 do 1,4 g na kilogram masy ciała u pacjentów poddawanych dializie. Moim zdaniem doprowadziłoby to do nadmiernego spożycia białka, które nie jest poparte danymi, a zatem nie jest uzasadnione. Spożycie białka w przybliżeniu g na kilogram dziennie zostało zgłoszone jako wystarczające do utrzymania pozytywnego bilansu azotowego u stabilnych pacjentów poddawanych dializom.2 Pomysł, że pacjenci poddawani dializie powinni mieć wyższe spożycie białka, wynika z danych obserwacyjnych, które wykazały związek między wyższym spożyciem białka i lepszym wynikiem, który nie był testowany w badaniach interwencyjnych3 oraz od przekonania, że dializa jest zdarzeniem katabolicznym poza dializacyjnymi stratami aminokwasów i białek.4,5
Jaime Uribarri, MD
Icahn School of Medicine w Mount Sinai, New York, NY

Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Czytaj dalej Żywieniowe zarządzanie przewlekłą chorobą nerek

Opóźniony czas do defibrylacji po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia ad 6

Chociaż wcześniejsze badania wiązały się z opóźnieniem defibrylacji z gorszym przeżyciem u pacjentów hospitalizowanych, większość z tych doniesień obejmowała heterogenne populacje badawcze (tj. Zarówno pacjenci z możliwymi do wstrzyknięcia , jak i ci, którzy mieli nieusuwalną rytmikę, taką jak asystolia, w momencie zatrzymania krążenia). 7,9,10 Ponadto badania te były na ogół niewielkie i dotyczyły ograniczonej liczby szpitali. W przeciwieństwie do tego, nasza analiza skupiała się wyłącznie na pacjentach z zatrzymaniem krążenia z powodu migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna i wykluczała innych potencjalnie nieodpowiednich pacjentów, takich jak ci, którzy otrzymywali jednoczesne leczenie z dożylnymi wlewami antyarytmicznymi lub wazoaktywnymi lub z wszczepionymi kardiowertycznymi defibrylatorami. Duży rozmiar NRCPR i stosowanie standardowych definicji były pod tym względem kluczowe. Czytaj dalej Opóźniony czas do defibrylacji po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia ad 6

Metaboliczne efekty czynnika uwalniającego hormon wzrostu u pacjentów z HIV ad 6

Ogólny wskaźnik rezygnacji z fazy przedłużenia wynosił 18,7%. W fazie rozszerzenia odnotowano dziewięć poważnych zdarzeń niepożądanych (Tabela 3), w tym dwa zgony w grupie tesamorelin, jeden z powikłań migdałków i jeden z choroby wieńcowej u pacjenta ze znaną historią stanu. Żadne z poważnych zdarzeń niepożądanych nie zostały zgłoszone przez badaczy jako związane z badanym lekiem w fazie rozszerzenia. Wśród pacjentów otrzymujących tesamorelin, 4% w początkowej fazie randomizowanej miało poważne, niepożądane zdarzenie, a mniej niż 1% miało zdarzenia, które miały związek z lekiem. W fazie rozszerzenia 2,6% pacjentów w grupie leczonej tesamorelinem miało poważne ciężkie zdarzenia niepożądane; żadne z tych zdarzeń nie miało związku z lekiem. Czytaj dalej Metaboliczne efekty czynnika uwalniającego hormon wzrostu u pacjentów z HIV ad 6

Zredukowana ekspozycja na PM10 i osłabiony związany z wiekiem spadek funkcji płuc czesc 4

Współzmienne wybrane a priori to wiek, wiek, płeć, wzrost, status palenia papierosów, efekty sezonowe (funkcja sinusowa i cosinusowa dnia badania), poziom wykształcenia i zmiana poziomu, narodowość (szwajcarska lub inna), obecność lub nieobecność zawodowego narażenia na pył lub opary podczas obu badań, status palenia w 2002 r. (nigdy nie palono, dawniej wędzony, obecnie dym), lata paczkowane do 1991 r. i od 1991 r., papierosy dziennie w obu badaniach, obecność lub nieobecność atopii, poziom podstawowy – wskaźnik masy ciała (BMI) i zmiana BMI oraz interakcja między BMI na początku badania a zmianą BMI. Współzmienne zostały uwzględnione we wszystkich raportowanych modelach, z wyjątkiem modelu dla osób, które nigdy nie paliły, w których zmienne dotyczące palenia zostały zastąpione zmiennymi dla podstawowego narażenia na środowiskowy dym tytoniowy i narażenia na środowiskowy dym tytoniowy między badaniami, w tym liczba godzin narażonych na dzień. Aby ocenić liniowość zależności między narażeniem na interwał PM10 a roczną stopą spadku czynności płuc, model mieszany został uzupełniony za pomocą penetarycznego splajnu ekspozycji przedziałowej, umożliwiającego do 10 stopni swobody dla krzywej (tj. Czytaj dalej Zredukowana ekspozycja na PM10 i osłabiony związany z wiekiem spadek funkcji płuc czesc 4