Zwiększanie wartości poprzez mówienie więcej

Główny model opłat za usługę spowodował, że administratorzy opieki zdrowotnej w USA i praktyki lekarzy nakładają surowe ograniczenia na czas, w jakim lekarze spędzają czas na rozmowach, za które są w niewielkim stopniu refundowani lub w ogóle nie otrzymują zwrotu. Nowe modele zwrotu wartości oparte na wartościach, takie jak płatności pakietowe, odpowiedzialne organizacje opiekuńcze i wspólne plany oszczędnościowe, zapewniają lekarzom silne bodźce do odzyskania kontroli nad ilością i jakością czasu, który spędzają na rozmowach. Ponieważ pomogliśmy dziesiątkom organizacji oszacować całkowite koszty opieki, zidentyfikowaliśmy wiele sytuacji, w których lekarze i inni pracownicy kliniczni rozmawiają więcej z pacjentami, a każdy z nich może być najtańszym i najskuteczniejszym sposobem na zapewnienie lepszej opieki nad pacjentem .
Ważną rolą lekarzy jest motywowanie pacjentów do podejmowania wcześniejszych i lepszych decyzji dotyczących opieki. Mniej niż połowa pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, na przykład, obecnie przygotowuje się skutecznie do rozpoczęcia dializy. W idealnej sytuacji chirurg naczyniowy powinien umieścić przetokę lub przeszczep na kilka miesięcy przed rozpoczęciem hemodializy. Ale nefrolodzy, pod presją, by zmaksymalizować liczbę pacjentów, których widzą dziennie, często nie mają wystarczającego czasu, aby przekonać pacjentów do rozpoczęcia dializy z dojrzałymi przetokami lub przeszczepami – rozmowa, którą obliczamy, kosztuje mniej niż 200 USD. Konsekwencją jest to, że zbyt wielu pacjentów rozpoczyna dializę za pomocą cewnika, a następnie ma wysoki odsetek zakażeń i innych powikłań, które nie tylko je uszkadzają, ale także zwiększają koszty leczenia w ciągu najbliższych 6 miesięcy o ponad 20 000 USD.
Podobnie wielu pacjentów z cukrzycą opóźnia zalecany schemat wstrzyknięć insuliny. Lekarze, którzy poświęcają czas na zrozumienie przyczyn opóźnień pacjentów, mogą pomóc w przezwyciężeniu takiego oporu, a tym samym uniknąć komplikacji o wyższym koszcie nieleczonej choroby.
Powiązana rola mówienia motywuje pacjentów z przewlekłymi schorzeniami do przestrzegania ich planów leczenia. Kilka badań wykazało, że spędzanie większej ilości czasu na rozwiązywaniu problemów pacjentów i omawianie zarządzania ich własnymi stanami przewlekłymi prowadzi do znacznie wyższego poziomu przestrzegania leczenia i mniejszych kosztownych powikłań. Na przykład, stosowanie się pacjentów do leczenia statynami często spada, gdy nie otrzymują zachęty od lekarza. Koszt narastającego lekarza i personelu medycznego w rozmowach z pacjentami o korzyściach z samodzielnego zarządzania wynosi od 100 do 200 USD. Zwiększenie wykorzystania połączeń telefonicznych i komunikacji elektronicznej w celu monitorowania i zachęcania pacjentów do przestrzegania zaleceń jest również tanie, być może dziesiątki lub setki dolarów rocznie. Unikanie komplikacji i przyjęć do szpitala oszczędza dziesiątki tysięcy dolarów.
Lekarze mogą także produktywnie wykorzystywać czas rozmów, aby określić oczekiwania pacjentów. Kilka badań wykazało, że pacjenci z wysokimi oczekiwaniami co do wyników opieki mają większą poprawę niż pacjenci o niskich oczekiwaniach. 2, 3 Badania te wykazały również, że oczekiwania lekarzy mogą znacznie różnić się od oczekiwań ich pacjentów, co sugeruje, że rozmowa lekarz-pacjent może mieć pozytywny wpływ na zachowanie i zdrowie pacjentów.
Kilka praktyk ortopedycznych, które badaliśmy, przyniosło ogromne korzyści z wychowywania i określania oczekiwań u pacjentów i ich rodzin. Rozmowy, często prowadzone przez pielęgniarkę, wymagały około 30 do 60 minut dodatkowego czasu, jeden na jednego lub jako część grupy. Dyskusje doprowadziły do ​​krótszych pobytów w szpitalach, zmniejszenia liczby powikłań i znacznie częstszych zwolnień w domu zamiast do kosztownego placówki opiekuńczej. Rozmowa przed- siębiorcza kosztowała mniej niż 200 dolarów za czas lekarza, co przyniosło oszczędności w wysokości ponad 10-krotności tej kwoty, a także lepsze wyniki leczenia.
Rozmowa jest również wymagana w celu zaangażowania pacjentów w ich wybór opieki, a gdy pacjenci są aktywnie zaangażowani w podejmowanie decyzji, mają lepsze wyniki i tańszą opiekę. W jednym z badań zbadano wybory pacjentów pod kątem sześciu warunków, w przypadku których więcej niż jeden wybór był uzasadniony. Pacjenci, którzy otrzymali wzmocnione wsparcie w podejmowaniu decyzji, mieli całkowite koszty opieki o 5% niższe niż pacjenci, którzy nie otrzymali takiego wsparcia, i mieli o 12% mniej hospitalizacji niż w grupie porównawczej.4 Badania z udziałem pacjentów z wysokim ryzykiem geriatrycznym wskazują, że rozmowy między lekarzami, pacjentami i członkami rodziny doprowadziły do ​​lepszych wyników pacjentów, w tym zmniejszenia śmiertelności i wyższej jakości życia oraz znacznie niższych kosztów leczenia5.
Więcej rozmów może zwiększyć interdyscyplinarne interakcje z pacjentami w warunkach ambulatoryjnych. Na przykład Kaiser Permanente Colorado założyła Primary Care Plus, program skierowany do beneficjentów Medicare o wyższej potrzebie, z interdyscyplinarną opieką zespołową i aktywnym zasięgiem pielęgniarki. Kaiser Permanente opracował solidny system do identyfikacji tych pacjentów, którzy następnie byli cesjonariuszami do programu, w którym osobiste cele i priorytety były kluczowe dla opracowania planu opieki. Częstotliwość zgłoszeń informacyjnych wahała się wraz ze zmianami w zakresie aktualnych potrzeb pacjentów, ich sytuacji rodzinnych lub opiekuńczych, a także ich zapotrzebowania na wsparcie społeczne. Chociaż program wymagał większych inwestycji w koordynację opieki, wsparcie behawioralne i społeczne oraz usługi w zakresie farmacji i opieki paliatywnej , zmniejszyło wykorzystanie opieki szpitalnej i ogólne koszty apteczne. Koszt wizyt u urzędników był o 21% wyższy wśród uczestników programu niż w dopasowanej grupie kontrolnej, ale ten wzrost był z nawiązką rekompensowany przez koszty hospitalizacji, które były o 74% niższe niż w grupie kontrolnej. Holistyczne skupienie się na celach i priorytetach pacjentów, zaspokajanie społecznych i behawioralnych potrzeb zdrowotnych, interdyscyplinarne planowanie opieki zespołowej oraz proaktywna pomoc zewnętrzna i koordynacja opieki pomogły uniknąć hospitalizacji, związanych z tym obciążeń finansowych i wpływu na jakość życia. Komunikacja między klinicystami pracować, aby osiągnąć właściwą diagnozę, a plan leczenia prowadzi również do opieki o wyższej wartości. Centrum Onkologii Głowy i Szyi im. M.D. Andersona organizuje cotygodniową konferencję poświęconą planowaniu leczenia, w której uczestniczy 50 uczestników z wielu specjalności medycznych, w celu omówienia wszystkich nowych pacjentów. Po tym, jak członek wydziału przedstawi proponowany plan leczenia dla pacjenta, grupa omawia go, dopóki nie zostanie osiągnięte porozumienie. Dyskusja dla typowego pacjenta trwa od 1 do 2 minut; gdy pacjent ma złożone potrzeby, wymaga około 5. Zakładając, że średni koszt czasu uczestnika wynosi około 3 USD za minutę, 5-minutowa dyskusja kosztuje 750 USD. Ale jak zauważył wiceprezes ośrodka, około 30% dyskusji na temat pacjentów o złożonych potrzebach kończy się innym proponowanym planem leczenia, który prowadzi do znacznie lepszej opieki i niższych kosztów całkowitych. Pacjent, którego sprawa nie podlega takiemu dialogowi i który jest źle traktowany, może otrzymać setki tysięcy dolarów w niepotrzebnej i nieskutecznej opiece. Dodatkowe koszty związane ze zgromadzeniem 50 wysoko płatnych specjalistów w celu zorganizowania bezzwrotnego spotkania, w celu omówienia planów leczenia pacjentów, są wielokrotnie spłacane.
[podobne: cyklofosfamid, Kre Alkalyn, nutrend ]
[hasła pokrewne: zespol ciesni nadgarstka, ibufen dla dzieci dawkowanie, wertebroplastyka ]

Ludzka infekcja wirusem H7N9

Charakterystyka demograficzna, wirusologiczna i epidemiologiczna 133 pacjentów z podejrzeniem grypy H7N9 na Tajwanie w okresie od 3 kwietnia do 25 kwietnia 2013 r. Jak podali Gao i in. oraz Uyeki i Cox (wydanie z 16 maja) 1,2 oraz Li i in. (24 kwietnia, dostępny pod adresem), 3 pojawiające się infekcje u ludzi z wirusem ptasiej grypy A (H7N9) w Chinach wzbudziły globalne obawy. Na Tajwanie natychmiast wymieniliśmy grypę H7N9 jako chorobę podlegającą obowiązkowi zgłoszenia, opracowaliśmy test odwrotnej transkryptazy-reakcji łańcuchowej polimerazy (RT-PCR) w czasie rzeczywistym i aktywowaliśmy Centralne Centrum Epidemii Dowodzenia w celu koordynacji międzyzakładowej.4 Od 25 kwietnia W 2013 r. Stwierdzono, że 133 pacjentów, którzy niedawno podróżowali do Chin, podejrzewało grypę H7N9 (tabela 1). Czytaj dalej Ludzka infekcja wirusem H7N9

Kwasy tluszczowe u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowego

W badaniu przeprowadzonym przez Grupę ds. Współpracy w zakresie ryzyka i prewencji (wydanie z 9 maja), Roncaglioni i in. opisać wpływ na układ sercowo-naczyniowy suplementacji g kwasów tłuszczowych n-3 na układ sercowo-naczyniowy. Zastosowano taką samą dawkę i tę samą zerową różnicę wyników uzyskano w wyniku redukcji wyniku z początkową próbą interakcji glarginy (ORIGIN) 2. Podobnie jak w badaniu ORIGIN, autorzy wykorzystali oliwę z oliwek jako placebo. Oliwa z oliwek jest źródłem jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, które wiążą się z korzystnymi zmianami w metabolizmie lipidów i prawdopodobnie ze zmniejszonym ryzykiem incydentów związanych z chorobą niedokrwienną serca.3. Czytaj dalej Kwasy tluszczowe u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowego

Dupilumab w przewleklej astmie

Raport Wenzla i wsp. (Wydanie z 27 czerwca) dotyczące stosowania dupilumabu u pacjentów z uporczywą astmą i podwyższonym poziomem eozynofili byłby bardziej kompletny, gdyby analizy subiektywnej skuteczności i bezpieczeństwa były również prezentowane dla uczestników bez reakcji w miejscu wstrzyknięcia. Chociaż badanie było maskowane w odniesieniu do leczenia i placebo, występowanie reakcji miejscowych może zniechęcać uczestników i badaczy. Nina H. Bjarnason, MD, DMSc. Szpital Gentofte, Kopenhaga, Dania nina. Czytaj dalej Dupilumab w przewleklej astmie

Delirium w hospitalizowanej starszej grupie dorosłych

Marcantonio (wydanie z 12 października) wymienia infekcje dróg moczowych jako czynnik majaczący z majaczeniem u starszych pacjentów i zaleca ocenę i leczenie takich pacjentów z powodu zakażenia dróg moczowych. Jednak podstawowe deficyty poznawcze i funkcjonalne predysponują starszych pacjentów zarówno do delirium, jak i bezobjawowej bakteriurii, tworząc związek, nawet bez przyczyny. Przypisanie delirium przypadkowo odkrytemu (i prawdopodobnie niezwiązanemu ze związkiem) bakteriomoczu prowadzi do znacznego stosowania antybiotyków, przy niepewnych korzyściach i możliwe szkody. Ten scenariusz kliniczny reprezentuje sporną strefę wolną od dowodów. Specjaliści zajmujący się chorobami zakaźnymi uważają tę jednostkę za bezobjawową bakteriurię, dla której wysokiej jakości dowody przemawiają za brakiem leczenia.2.3 Natomiast inni dostawcy traktują ją jako infekcję dróg moczowych, którą można zająć zgodnie z sugestią Marcantonio. Użyteczne może być zastosowanie deskryptora mniej obciążonego niż bezobjawowa bakteriuria lub zakażenie dróg moczowych; Zaproponowano bakteriurię lub ropomocz o klinicznie nieokreślonej doniosłości 4. Czytaj dalej Delirium w hospitalizowanej starszej grupie dorosłych

Chirurgiczne leczenie lekoopornej padaczki u dzieci

W badaniu przeprowadzonym przez Dwivedi i jego współpracowników (wydanie 26 października) na temat skuteczności leczenia chirurgicznego u dzieci z padaczką lekooporną należy do nich więcej pacjentów niż jedno z dwóch wcześniej randomizowanych, kontrolowanych badań z udziałem chirurgii epilepsji. Obejmuje on również cały wiek pediatryczny i obejmuje różne zabiegi chirurgiczne.2.3 Jednakże mamy obawy związane z doniesieniem o poważnych zdarzeniach niepożądanych u 33% pacjentów w grupie operacyjnej. Zwykle poważne nieoczekiwane powikłania są zgłaszane u mniej niż 5% pacjentów w badaniach dotyczących chirurgii epilepsji. Wyjaśnienie jest prawdopodobnie tym, że oczekiwane zdarzenia niepożądane (np. Pogorszenie istniejącego niedowładu połowiczego) są zawarte w tym dokumencie, ponieważ wszystkie dzieci, które przeszło półkulotomii odnotowano poważne ciężkie zdarzenia niepożądane. Czynnik ten wyjaśniono w dodatkowym dodatku do artykułu (dostępny na stronie), ale czytelnik może pominąć tę informację i uznać, że operacja pediatryczna może być przyczyną wysokiego ryzyka w porównaniu z potencjalną korzyścią. Czytaj dalej Chirurgiczne leczenie lekoopornej padaczki u dzieci

Zdrowie matek w Stanach Zjednoczonych

width=760W artykule w Perspektywie Molina i Pace (wydanie 2 listopada) zajmują się niepokojącym wzrostem umieralności matek w Stanach Zjednoczonych i proponują kilka możliwych wyjaśnień. Nieobecni w dyskusji byli wkład śmiertelnych przypadków przedawkowania związanych z opioidami, których liczba wzrosła ponad czterokrotnie w całym kraju w ciągu ostatnich 15 lat.2 Analiza przypadków śmierci matek w wielu stanach zidentyfikowała przedawkowanie związane z opioidami jako główny czynnik przyczyniający się do zgonów związanych z ciążą, od 11 do 20% przypadków.3,4
Korzyści płynące z farmakoterapii w zmniejszaniu ryzyka przedawkowania u ciężarnych i rodzicielskich kobiet z zaburzeniami uzależnienia od opiatów (OUD) są dobrze ugruntowane4. Jednak, jak wskazują Molina i Pace, okres poporodowy jest okresem zwiększonej podatności na zranienia, gdy utrata zdrowia Występuje ubezpieczenie – zwiększające szansę na przerwanie farmakoterapii i umieszczenie kobiet z OUD na zwiększonym ryzyku nawrotu i przedawkowania. Ponadto mniej niż jedna piąta wszystkich zakładów leczenia uzależnień ma specjalne usługi dla kobiet w ciąży lub po porodzie.5 Większa uwaga poświęcona zdrowiu matek powinna skupiać się na utrzymywaniu i rozszerzaniu zakresu leczenia uzależnień u kobiet w ciąży i po porodzie.
Davida M. Schiff, MD
MassGeneral Hospital for Children, Boston, MA

Stephen W. Czytaj dalej Zdrowie matek w Stanach Zjednoczonych

Opóźniony czas do defibrylacji po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia ad 6

Chociaż wcześniejsze badania wiązały się z opóźnieniem defibrylacji z gorszym przeżyciem u pacjentów hospitalizowanych, większość z tych doniesień obejmowała heterogenne populacje badawcze (tj. Zarówno pacjenci z możliwymi do wstrzyknięcia , jak i ci, którzy mieli nieusuwalną rytmikę, taką jak asystolia, w momencie zatrzymania krążenia). 7,9,10 Ponadto badania te były na ogół niewielkie i dotyczyły ograniczonej liczby szpitali. W przeciwieństwie do tego, nasza analiza skupiała się wyłącznie na pacjentach z zatrzymaniem krążenia z powodu migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna i wykluczała innych potencjalnie nieodpowiednich pacjentów, takich jak ci, którzy otrzymywali jednoczesne leczenie z dożylnymi wlewami antyarytmicznymi lub wazoaktywnymi lub z wszczepionymi kardiowertycznymi defibrylatorami. Duży rozmiar NRCPR i stosowanie standardowych definicji były pod tym względem kluczowe. Czytaj dalej Opóźniony czas do defibrylacji po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia ad 6

Metaboliczne efekty czynnika uwalniającego hormon wzrostu u pacjentów z HIV ad 7

Nasze badanie wykazało szacunkową 1,0 kg selektywnej utraty tłuszczu trzewnego po 6 miesiącach leczenia. Dla porównania, badanie pilotażowe chirurgicznej omentektomii trzewnej tkanki tłuszczowej u otyłych pacjentów bez zakażenia wirusem HIV doprowadziło do utraty netto 0,6 kg w trzewnej tkance tłuszczowej w okresie 24 miesięcy i selektywnej redukcji miar ryzyka sercowo-naczyniowego.19 Wśród mężczyzn bez HIV infekcja, utrata masy ciała i ćwiczenia fizyczne mogą zmniejszyć trzewny tłuszcz o 1,1 kg, ale także zmniejszyć podskórną tkankę tłuszczową.35 Jednak pacjenci w naszym badaniu nie byli po prostu otyli, ale także mieli mieszany wzór lipodystrofii, przy czym większość z nich miała obwodową lipoatrofię oprócz otyłości brzusznej. na początku. Preferencyjna redukcja trzewnej tkanki tłuszczowej jest ważna w tej populacji ze względu na lipoatrofię obwodową. Zmniejszenie trzewnej otyłości było związane ze stopniem wyjściowej otyłości brzusznej, co sugeruje, że większe efekty można zaobserwować u pacjentów z większą ilością tłuszczu trzewnego. Czytaj dalej Metaboliczne efekty czynnika uwalniającego hormon wzrostu u pacjentów z HIV ad 7