Opieka nad człowiekiem – wspólne przeciwstawienie się kryzysowi klinicznemu

Zasady etyczne, które kierują opieką kliniczną – zobowiązanie do korzyści dla pacjenta, unikania krzywd, poszanowania autonomii pacjenta i dążenia do sprawiedliwości w opiece zdrowotnej – potwierdzają moralny fundament i głębokie znaczenie leżące u podstaw opinii wielu lekarzy na temat ich zawodu jako wartościowego i satysfakcjonującego powołanie. Jest jednak oczywiste, że ze względu na rosnące wymagania, uciążliwe zadania i rosnący stres doświadczany przez wielu klinicystów, alarmująco wysokie wskaźniki wypalenia, depresji i samobójstwa zagrażają ich dobrostanowi. Ponad połowa lekarzy w USA zgłasza znaczące objawy wypalenia zawodowego – odsetek ten jest ponad dwukrotnie wyższy niż wśród specjalistów z innych dziedzin. Co więcej, wiemy, że problem zaczyna się wcześnie. Studenci medycyny i mieszkańcy mają wyższy wskaźnik wypalenia i depresji niż ich rówieśnicy, którzy prowadzą niemedyczne kariery. Nie ma też tendencji ograniczających się do lekarzy: pielęgniarki również doświadczają alarmujących wskaźników wypalenia1. Klinicyści są ludźmi, i zbierają osobiste żniwo, gdy okoliczności utrudniają wypełnianie ich etycznych zobowiązań i zapewniają najlepszą możliwą opiekę.
Wypalenie – syndrom charakteryzujący się wyczerpaniem emocjonalnym i depersonalizacją (w tym negatywizmem, cynizmem i niezdolnością do wyrażania empatii lub żalu), poczuciem mniejszego osobistego osiągnięcia, utraty pracy i zmniejszonej skuteczności – ma poważne konsekwencje zarówno Koszt ludzki i nieefektywność systemu.1 Nic tak nie uszczupla tych konsekwencji, jak niszczycielski wskaźnik samobójstw wśród lekarzy. Aż 400 amerykańskich lekarzy umiera każdego roku samobójstwem. Niemal każdy klinicysta został w pewnym momencie dotknięty taką tragedią.
Zagrożone są nie tylko zdrowie klinicystów, ale także bezpieczeństwo pacjentów. Niektóre badania ujawniły powiązania pomiędzy wypaleniem klinicznym a zwiększonym odsetkiem błędów medycznych, przypadków nadużyć i zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Ponadto wypalenie kliniczne powoduje znaczne obciążenie systemu opieki zdrowotnej, prowadząc do utraty wydajności i zwiększonych kosztów. Wypalenie jest niezależnie związane z niezadowoleniem z pracy i wysokimi wskaźnikami rotacji. W jednym badaniu podłużnym badacze obliczyli, że roczna strata produktywności w Stanach Zjednoczonych, którą można przypisać wypaleniu, może być równoznaczna z wyeliminowaniem klasy kończącej siedmioosobową szkołę medyczną.1 Te konsekwencje są niedopuszczalne przez jakikolwiek standard. Dlatego też pilna, wspólna odpowiedzialność zawodowa polega na reagowaniu i opracowywaniu rozwiązań.
Rzeczywiście, w społecznościach służby zdrowia istnieje powszechne uznanie, że problem wypalenia klinicznego, depresji i innych zaburzeń psychicznych oraz samobójstwa osiągnął poziom kryzysowy. Istnieje wiele istniejących wysiłków poszczególnych organizacji, szpitali, programów szkoleniowych, stowarzyszeń zawodowych i specjalności, aby stawić czoła kryzysowi. Jednak żadna organizacja nie może rozwiązać wszystkich problemów, które należy zbadać i rozwiązać. Nie ma mechanizmu systematycznego i zbiorowego zbierania danych, analizowania i łagodzenia przyczyn wypalenia zawodowego. Problemem nie jest brak troski, nieporozumienia co do powagi lub pilności kryzysu lub braku woli działania. Istnieje raczej potrzeba koordynowania i syntezy wielu bieżących wysiłków w ramach społeczności opieki zdrowotnej oraz generowania impetu i wspólnych działań w celu przyspieszenia postępu. Ponadto każde rozwiązanie będzie wymagało zaangażowania kluczowych osób mających wpływ na zdrowie poza społecznością pracowników służby zdrowia, takich jak dostawcy technologii informatycznych (IT), płatnicy, organy regulacyjne, agencje akredytacyjne, decydenci i pacjenci.
Uważamy, że National Academy of Medicine (NAM, dawniej Institute of Medicine, lub IOM) jest wyjątkowo dostosowana do pełnienia roli koordynatora. Prawie 20 lat temu, raport IOM To Err Is Human zidentyfikował wysokie wskaźniki błędu medycznego spowodowane rozproszonym systemem opieki. Raport wywołał ogólnosystemowe zmiany, które poprawiły bezpieczeństwo i jakość opieki.3 Dzisiaj potrzebujemy podobnego wezwania do działania. W tym celu, w styczniu 2017 r. NAM, we współpracy ze Stowarzyszeniem Amerykańskich Kolegiów Medycznych (AAMC) i Radą Akredytacyjną ds. Absolwenta Edukacji Medycznej (ACGME), uruchomiło ogólnokrajową inicjatywę współpracy w zakresie dobrego samopoczucia i odporności klinicystów.4. celem współpracy jest wykorzystanie odpowiedniej bazy dowodowej w celu wykorzystania istniejących wysiłków poprzez ułatwienie dzielenia się wiedzą i katalizowanie wspólnych działań.
[więcej w: ceftriakson, Leukocyturia, anakinra ]
[więcej w: torbiel włosowata, laremid cena, lumbalizacja s1 ]

Znaczenie i natura pracy lekarzy

W minionej epoce pracę lekarza szpitalnego wykonywano głównie przy łóżku chorego lub w sąsiednim mokrym laboratorium. Mieszkańcy mieli okazję obserwować rozwój chorób (na które możemy teraz leczyć) i poznać ich pacjentów podczas długich hospitalizacji. Życie było wyczerpujące i pochłaniało wszystko – a ci, którzy go brali, prawie zawsze byli niezamężnymi białymi mężczyznami, a szpitale nauczające aktywnie zniechęcały do ​​małżeństwa. Medycyna była porządkiem braterskim. Salony lekarzy znajdowały się w centralnych miejscach, w których interniści, specjaliści i chirurdzy wspólnymi siłami jedli razem, uspołeczniali i wzajemnie się nawzajem konsultowali. Wykresy były przechowywane na papierze i często nie do odczytania.
Od tego czasu każdy aspekt medycyny i treningu ewoluował. Postępy były wyjątkowo szybkie w niektórych obszarach i boleśnie powolne w innych. W ciągu ostatnich 20 lat toczyła się debata na temat czasu przepracowanego przez personel domu. W związku z tym, że godziny dyżurów rezydentów uległy zmianie, ma również charakter ich pracy.
Zazwyczaj w naszej dziedzinie, medycyna wewnętrzna, mieszkańcy przybywają do szpitala o 7 rano, otrzymują wylogowanie od mieszkańców w nocy i przeprowadzają wstępne obchody, aby zobaczyć pacjentów, których odziedziczyli, ale nie znają dobrze, zanim udadzą się do porannego sprawozdania lub uczestniczyć w rundach. Uczestnictwo w rundach często składa się z sesji przerzucania kart, które odbywają się w pracowni, często przerywanej planowaniem absolutorium oraz stronami, zaproszeniami i tekstami od pielęgniarek i specjalistów. Finalizowanie zrzutów przed południem może być ważniejsze niż poznanie nowych pacjentów. Coraz częściej lekarz prowadzący nie widzi pacjentów z zespołem, biorąc pod uwagę ograniczenia czasowe.
Nie ma już papierowych kart przy łóżku. Nadejście ery elektronicznej, przy jednoczesnym skróceniu czasu potrzebnego na wyśledzenie wyników laboratoryjnych lub radiologicznych, nie zmieniło znacząco czasu spędzonego z pacjentami: ostatnie szacunki wskazują, że studenci medycyny i mieszkańcy często spędzają ponad 40 do 50% swojego dnia w przód ekranu komputera wypełniając dokumentację, przeglądając wykresy i składając zamówienia. Dużo czasu spędzają na telefonie koordynując opiekę ze specjalistami, farmaceutami, dietetykami, podstawowymi biurami opieki, członkami rodziny, pracownikami socjalnymi, pielęgniarkami i koordynatorami opieki; bardzo niewiele spotkań z tymi ludźmi odbywa się twarzą w twarz. Nieco zaskakujące jest to, że czas spędzony z pacjentami pozostaje stabilny przez ostatnie sześć dekad.1
Umiejętności wyuczone wcześnie przez dzisiejszych studentów medycyny i personel domu – ponieważ są one niezbędne do wykonania pracy – nie są potrzebne do dobrego egzaminu z fizyki lub historii, ale raczej do sztuki wydajnej biopsji wykresów, wprowadzania zamówień , dokumentacja i wylogowanie w erze elektronicznej. Kiedy zespół medyczny otrzymuje powiadomienie o nowym przyjęciu, wydaje się instynktowne i konieczne jest zbadanie dokumentacji pacjenta przed spotkaniem z nim. To podejście odwróconego pacjenta 2 ma zalety, ale wprowadza odchylenie w ramie i osłabia niezależną ocenę i potwierdzenie historii lub ustaleń fizycznych.
Krótko mówiąc, większość tego, co określamy jako praca, odbywa się z dala od pacjenta, w warsztatach i na komputerach. Nasza uwaga jest tak często odwracana od życia, ciał i dusz ludzi powierzonych naszej opiece, że lekarz skupiony na ekranie, a nie pacjent, stał się kulturalnym stereotypem. Ponieważ technologia pozwoliła nam opiekować się pacjentami z daleka od łóżka i personelu pielęgniarskiego, zdystansowaliśmy się od osobowości, ucieleśnionej tożsamości pacjentów, a także od naszych kolegów, aby wykonywać naszą pracę na komputerze .
Ale jaka jest faktyczna praca lekarza? Studenci medycyny wchodzący na oddziały po raz pierwszy rozpoznają dysjunkcję, widząc, że praca lekarzy ma mniej wspólnego z pacjentami, niż sobie wyobrażali. Umiejętności, których nauczyli się podczas kursów z zakresu diagnostyki fizycznej lub komunikacji, prawdopodobnie nie ulegną poprawie. Pomimo całej retoryki dotyczącej opieki skoncentrowanej na pacjencie, pacjent nie znajduje się w centrum rzeczy.
W międzyczasie rozwijane menu, pola tekstowe wycinane i wklejane oraz listy wypełnione klawiszem utworzyły dokumentację medyczną, która (przynajmniej w dokumentowaniu badania fizykalnego) w najlepszym przypadku brzmi jak fikcja lub bezsensowne powtarzanie faktów iw najgorszych ilościach do wprowadzających w błąd nieścisłości lub oszustwa. Biorąc pod uwagę ilość informacji i rozbieżności w dokumentacji medycznej, często nie można dostrzec żadnego sygnału w górach hałasu. Jednak cały nasz system opieki zdrowotnej – w tym finansowanie, rachunkowość, badania i raportowanie dotyczące jakości – w dużej mierze opiera się na cyfrowej reprezentacji pacjenta, iPatienta i zapewnia zachęty do jego tworzenia i utrzymania3. że iPatenci jednolicie otrzymują wspaniałą opiekę; doświadczenia rzeczywistych pacjentów to inne pytanie.
Oczywiste jest, że lekarze są coraz bardziej niezadowoleni ze swojej pracy, obrażeni czasem, który jest potrzebny do przeprowadzenia transkrypcji e i tłumaczenie informacji dla komputera oraz fakt, że w tym sensie praca nigdy się nie zatrzymuje. Wypalenie jest powszechne wśród pracowników, a ponad jedna czwarta mieszkańców cierpi na depresję lub objawy depresyjne.4 W odpowiedzi liderzy służby zdrowia zalecili zmianę Potrójnego celu zwiększania doświadczenia pacjentów, poprawy zdrowia populacji i obniżania kosztów dodawania czwarty cel: poprawa życia zawodowego osób, które zapewniają opiekę. Badanie z 2013 r. zlecone przez American Medical Association podkreśla niektóre z czynników związanych z wyższą satysfakcją zawodową. Być może nie jest zaskakujące, że śledczy stwierdzili, że krytyczne jest postrzeganie wyższej jakości opieki, autonomii, przywództwa, kolegialności, uczciwości i szacunku. W raporcie podkreślono uporczywe problemy związane z użytecznością elektronicznych rejestrów zdrowotnych jako wyjątkowego i dokuczliwego wyzwania. 5 Te odkrycia podkreślają znaczenie refleksji nad tym, czym była nasza praca, czym jest teraz i czym powinna być. Bez względu na to, jaką szlachetność włożono w pracę lekarzy w minionej epoce, praca ta została wykonana w warunkach i standardach jakości, które teraz byłyby nie do przyjęcia. Ćwiczymy w bezpieczniejszym i bardziej wydajnym systemie z wymiernymi rezultatami. Jednak przy obecnym tempie wypalenia nasze oczekiwania dotyczące znalezienia znaczenia w naszym zawodzie i karierze wydają się w dużej mierze niespełnione. Wierzymy, że jeśli znaczenie ma zostać przywrócone, potrzebne zmiany są złożone i będą musiały zostać wprowadzone na poziomie krajowym, rozpoczynając od dialogu, który obejmuje ludzi na liniach frontu leków. Być może największą szansą na poprawę naszej satysfakcji zawodowej w krótkim czasie jest przywrócenie naszych wzajemnych powiązań. Moglibyśmy pracować nad odbudową naszych praktyk i przestrzeni fizycznych, aby promować rodzaje połączeń międzyludzkich, które mogą nas utrzymać – między lekarzami i pacjentami, lekarzami i lekarzami, a także lekarzami i pielęgniarkami. Możemy wrócić do łóżka z pacjentami, rodzinami i pielęgniarkami. Moglibyśmy poznać naszych kolegów z innych specjalności we wspólnych stołówkach lub salach spotkań.
[podobne: ceftriakson, Leukocyturia, anakinra ]
[więcej w: torbiel włosowata, laremid cena, lumbalizacja s1 ]

Nagle wypadki medyczne w komercyjnych liniach lotniczych

Badanie Petersona i in. (Wydanie z 30 maja) na temat wyników nagłych wypadków medycznych podczas komercyjnych lotów lotniczych podkreśla ważny temat, który do tej pory nie był omawiany zbyt wiele. Pracowałem jako medyczna eskorta dla międzynarodowej organizacji zajmującej się bezpiecznym i zdrowym przesiedlaniem uchodźców z jednego kraju do drugiego. Podczas moich wielokrotnych lotów jako medyczna eskorta z dziesiątkami uchodźców z Nepalu do Stanów Zjednoczonych, spotkałem się z wieloma problemami medycznymi podczas lotu. Większość problemów, jak wspomnieli autorzy, to nudności, wymioty, trudności w oddychaniu i gorączka. Myślę, że zestaw ratunkowy dostępny w samolocie powinien zdecydowanie zawierać więcej tlenu. Czytaj dalej Nagle wypadki medyczne w komercyjnych liniach lotniczych

Wiecej na temat JC Viremia u pacjentów leczonych natalizumabem ze stwardnieniem rozsianym

Stworzenie kompleksowego podejścia do oceny ryzyka rozwoju postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) u pacjentów otrzymujących silne terapie immunomodulacyjne wymaga wielokrotnego testowania markerów prognostycznych w trakcie leczenia, jak stwierdził Major i in. (Wydanie z 6 czerwca) .1 Chcemy podkreślić skuteczność monitorowania poziomów przeciwciał przeciwko wirusowi JC (JCV) podczas stratyfikacji ryzyka PML u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, którzy byli leczeni natalizumabem. pacjenci prowadzeni przez Biogen Idec, 3 156 (99%) mieli dodatnie wyniki testu dla przeciwciał anty-JCV ponad 6 miesięcy przed otrzymaniem diagnozy PML.3 We wcześniejszym badaniu, Rudick i wsp. 4 próbowali wykryć DNA JCV w krew 205 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, którzy byli leczeni natalizumabem przy użyciu tego samego testu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR), stosowanego przez majora i in. i wykrył wiremię u 2 pacjentów (1%). Pacjenci, którzy ostatecznie otrzymali diagnozę PML mieli negatywne wyniki testu dla wiremii (w sumie 22 próbek) zaledwie 3 miesiące przed zdiagnozowaniem PML. Czytaj dalej Wiecej na temat JC Viremia u pacjentów leczonych natalizumabem ze stwardnieniem rozsianym

MRNA komórek morfologicznych i ostre odrzucenie przeszczepu nerki

Suthanthiran i in. (Wydanie z 4 lipca) opisują ich zastosowanie sygnatury trójgenowej (indukowany przez interferon białko 10 [IP-10] informacyjny RNA [mRNA], 18S rybosomalny RNA [rRNA] i mRNA CD3?) w komórkach moczowych w celu zdiagnozowania ostrego T przeciwciało pośredniczone komórkami u biorców allograftu nerkowego. Charakterystyka diagnostyczna została określona poprzez porównanie 43 próbek moczu z odrzuceniem stopnia Banffa IA lub wyższego za pośrednictwem komórek T, z 163 próbek moczu, które nie wykazały odrzucenia. Dwadzieścia dziewięć próbek, które wykazały odrzucenie lub zmiany graniczne za pośrednictwem przeciwciał, nie zostały uwzględnione w analizie lub przypisane do grupy bez odrzucenia (patrz rozdział Dodatkowe wyniki w Dodatkowym dodatku do artykułu, dostępny z pełnym tekstem artykułu). w ). Z klinicznego punktu widzenia kluczowe pytanie brzmi, czy pacjent ma odrzucenie aloprzeszczepu. Czytaj dalej MRNA komórek morfologicznych i ostre odrzucenie przeszczepu nerki

Terapia tlenowa w podejrzeniu ostrego zawału mięśnia sercowego

Hofmann i in. (Wydanie 28 września) stwierdzili, że suplementacja tlenem u pacjentów z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego, którzy nie mieli hipoksemii na początku badania, nie miała wpływu na roczną śmiertelność ani na częstość ponownej hospitalizacji po 30 dniach. Wyniki badań nie uwzględniały żadnych funkcji neurologicznych ani jakości życia, pomimo faktu, że deficyty poznawcze i niepełnosprawność funkcjonalna często występują po zawale mięśnia sercowego.2
Nie wiadomo, czy zawał mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym lub osób w podeszłym wieku, zaburza perfuzję mózgową przy wartościach, które u większości pacjentów byłyby normotensyjne, ponieważ nie przeprowadzono monitorowania utlenowania tkanek mózgu u pacjentów z prawidłowym stężeniem tlenu. podczas zawału mięśnia sercowego. Niedotlenienie mózgu może wystąpić przy braku hipoksemii obwodowej w poszczególnych scenariuszach klinicznych. 3.4 Badanie DETO2X-AMI (Oznaczanie roli tlenu w podejrzeniu ostrego zawału mięśnia sercowego) przeprowadzono głównie u Szwedów, których podatność na hipoperfuzję mózgową może różnić się od innych grup etnicznych, potencjalnie ograniczając uogólnienie. Czytaj dalej Terapia tlenowa w podejrzeniu ostrego zawału mięśnia sercowego

Mepolizumab pod względem eozynofilowej POChP

Pavord i współpracownicy (wydanie 26 października) informują, że leczenie mepolizumabem powodowało niższą roczną częstość zaostrzeń niż placebo wśród pacjentów z eozynofilową przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). W badaniu wzięli udział pacjenci z udokumentowaną diagnozą POChP o fenotypie eozynofilowym, w związku z czym część tych pacjentów można scharakteryzować jako zespół zachodzenia na siebie astmy i POChP (ACOS). Cechy kliniczne, w tym uporczywe ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych, historia palenia tytoniu, zwiększona liczba eozynofili we krwi, stosowanie wysokodawkowej terapii glikokortykosteroidami i częste zaostrzenia, spełniają kryteria określone dla ACOS przez Globalną Inicjatywę na rzecz Astmy (http://ginasthma.org) . Ponadto działanie terapeutyczne mepolizumabu u pacjentów z POChP było związane z liczbą granulocytów kwasochłonnych. Wcześniejsze badania wykazały, że mepolizumab łagodził ciężką postać eozynofilowej astmy u pacjentów, u których również występowały objawy COPD.2,3. Te wyniki sugerują, że pacjenci z ACOS mogliby skorzystać z leczenia antyleukinowego-5. Czytaj dalej Mepolizumab pod względem eozynofilowej POChP

Terapia adiuwantowa w czerniaku odseparowanym

width=999Odnośnie artykułu Long et al. w leczeniu adjuwantowym w stadium III czerniaka (wydanie z 9 listopada), u wszystkich pacjentów wykonano limfadenektomię przed rozpoczęciem badania. Biorąc pod uwagę, że limfadenektomia zakończona nie poprawia przeżycia, ale wiąże się z 24,1% ryzykiem wystąpienia obrzęku limfatycznego, 2 sugerujemy, że limfadenektomia nie powinna być stosowana jako kryterium dostępu do terapii adiuwantowej i nigdy więcej nie może być stosowana jako kryterium próbne.
Jednakże, biorąc pod uwagę projekt badania, jest prawdopodobne, że biopsja węzła wartowniczego i limfatycznego będzie obowiązkowa, aby umożliwić dostęp do skutecznego leczenia adiuwantowego. Obliczamy, że czułość biopsji węzła wartowniczego-węzłowego wynosi 33,3%, a swoistość 86,6%, co daje dodatnią wartość predykcyjną 26,1% i wartość predykcyjną ujemną 90,1% .3.4 Biorąc pod uwagę te słabe cechy testowe, wielu pacjentów w przypadku czerniaka wysokiego ryzyka (osoby z ujemną biopsją węzła wartowniczego i węzła chłonnego oraz z grubymi lub owrzodziałymi nowotworami) może być zabronione leczenie adiuwantowe. Musimy dążyć do uzyskania lepszych i bardziej niezawodnych biomarkerów immunologicznych lub molekularnych, które umożliwią bezpieczne i dokładne ustalanie stopnia zaawansowania oraz skuteczną terapię adiuwantową. Czytaj dalej Terapia adiuwantowa w czerniaku odseparowanym

Metaboliczne efekty czynnika uwalniającego hormon wzrostu u pacjentów z HIV czesc 4

Zmiany w trzewnej tkance tłuszczowej od linii podstawowej do 26 tygodni. Panel A pokazuje średnią różnicę w tkance tłuszczowej trzewnej według badanej grupy; T bary oznaczają błąd standardowy. Wartość P dla porównania między grupami obliczono przez analizę kowariancji. Panel B pokazuje związek zmian od linii podstawowej do 26 tygodni w tkance tłuszczowej trzewnej. W równaniach regresji zmiany w stosunku do linii podstawowej wynosiły 1,24 minus 0,163 wartości początkowej w grupie tesamorelin i 13,2 minus 0,048 wartości początkowej w grupie placebo. Czytaj dalej Metaboliczne efekty czynnika uwalniającego hormon wzrostu u pacjentów z HIV czesc 4

Wyniki funkcjonalne po mapowaniu języka dla resekcji glejaka

Miejsca językowe w korze mózgowej różnią się w zależności od pacjenta. Mapowanie języka podczas czuwania pacjenta jest techniką śródoperacyjną zaprojektowaną w celu minimalizacji deficytów językowych związanych z resekcją guza mózgu. Metody
Aby zbadać funkcję językową po resekcji guza mózgu z mapowaniem języka, zbadaliśmy 250 kolejnych pacjentów z glejakami. Miejsca z językiem dodatnim (tj. Obszary językowe w korze mózgowej, cm na cm, które czasowo inaktywowano za pomocą bipolarnej elektrody) zidentyfikowano i podzielono na mapy językowe kory mózgowej. Czytaj dalej Wyniki funkcjonalne po mapowaniu języka dla resekcji glejaka