Objęcie nieudokumentowanych imigrantów opieką zdrowotną

Odsetek nieudokumentowanych imigrantów w Stanach Zjednoczonych, którzy nie mają ubezpieczenia zdrowotnego, jest nadal wysoki – około 40% 1 – nawet, gdy ogólna stopa nieubezpieczonych w tym kraju spadła do historycznych minimów zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA). Ubezpieczenie nieudokumentowanych imigrantów stanowiłoby ważny krok w kierunku uzyskania powszechnego zasięgu, ale w coraz bardziej wrogim krajowym klimacie politycznym prawdopodobieństwo zajęcia się tym wyzwaniem na poziomie federalnym jest niskie. Ponieważ ACA kontynuuje długotrwałe ograniczenie korzystania z funduszy federalnych w celu ubezpieczenia nielegalnych imigrantów, pokrycie tej populacji prawdopodobnie pozostanie w znacznym stopniu prerogatywą państwową zarówno pod względem polityki, jak i finansowania.
Innowacje państwowe mogą pomóc w stworzeniu bazy dowodowej dla kreatywnych rozwiązań politycznych w celu ograniczenia nieubezpieczonej stopy wśród nielegalnych imigrantów. W Kalifornii, zamieszkałej przez około 2,5 miliona nieudokumentowanych mieszkańców, wprowadzono trzy istotne środki w sesji legislacyjnej na lata 2015-2016. Pierwsza polityka, przyjęta w 2015 r., Zapewnia ochronę nie udokumentowanym imigrantom; druga, przyjęta w czerwcu 2016 r., pozwala nieudokumentowanym dorosłym imigrantom uczestniczyć w wymianie państwowej; a trzeci, który nie wyszedł z komitetu, stworzyłby program podobny do Medicaid dla nieudokumentowanych dorosłych imigrantów. Wszystkie trzy zapewniają wgląd w aktualne możliwości i wyzwania dla innowacji na poziomie państwa w celu rozszerzenia zakresu ochrony zdrowia.
Ustawa Zdrowie dla wszystkich dzieci zapewnia nieudokumentowanym dzieciom imigranckim dostęp do pokrycia za pośrednictwem Medi-Cal, państwowego programu Medicaid. Jego przejście sprawia, że ​​Kalifornia jest największym państwem, które korzysta z finansowania przeznaczonego wyłącznie na państwo, aby zapewnić pokrycie wszystkim dzieciom bez względu na status imigracyjny; w ten sposób dołącza do Nowego Jorku, Illinois, Massachusetts, Waszyngtonu i Dystryktu Kolumbii. Nastąpiła większa polityczna wola objęcia nieudokumentowanych dzieci imigrantów niż dorosłych – w rzeczywistości Zdrowie dla wszystkich dzieci zostało oddzielone od ustawy, która pierwotnie miała na celu objęcie dzieci i dorosłych. Opierał się również na imporcie krajowym, sprzyjając ochronie zdrowia dzieci imigrantów, zainspirowany przez Ustawę o ponownym udzieleniu zgody na program ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci (CHIPRA) z 2009 r., Który dawał państwom możliwości otrzymania pieniędzy federalnych na pokrycie legalnie obecnych imigrantów, zanim zamieszkają w Stanach Zjednoczonych. 5 lat – okres, w którym prawo federalne zakazuje prawa do publicznego ubezpieczenia. Projekt CHIPRA spowodował znaczny wzrost zasięgu i dostępu do opieki wśród dzieci objętych migracją.2 Pokrycie nieudokumentowanych dzieci imigrantów pozwala zatem państwom na czerpanie z dotychczasowych sukcesów w pokryciu innych dzieci imigrantów.
Dopiero okaże się, ile dzieci nieudokumentowanych-imigrantów zdobędzie ubezpieczenie w wyniku ustawy Zdrowie dla wszystkich dzieci. Dotarcie do nieudokumentowanych imigrantów jest trudne: nawet obywatelom dzieci nieudokumentowanych imigrantów, którzy kwalifikują się do ubezpieczenia, znacznie mniej prawdopodobne jest, by obywatele obywateli mieli ubezpieczenie.3 Nieudokumentowani rodzice-imigranci mogą wierzyć, że ich własne wykluczenie z programów publicznych również rozszerza się do swoich dzieci4 lub obawiają się, że ubieganie się o świadczenia dla dzieci obywateli może doprowadzić do deportacji.
Drugi środek kalifornijski stara się objąć więcej nie udokumentowanych imigrantów, w tym rodziców. Zgodnie z ustawodawstwem podpisanym przez gubernatora Jerryego Browna w czerwcu, Kalifornia byłaby pierwszym państwem, które zezwoliło nielegalnym imigrantom na kupowanie planów zdrowotnych poprzez swoją wymianę ubezpieczeniową bez obawy, że ich informacje zostaną udostępnione innym agencjom rządowym. Ustawa kieruje kalifornijską giełdą, Objętą Kalifornią, do ubiegania się o państwowe zwolnienie z innowacji, aby umożliwić ludziom, którzy kwalifikują się do wymiany, gdyby nie ich status imigracyjny do zakupu Kalifornijskich kwalifikujących się planów zdrowotnych (QHP), które zapewniają świadczenia identyczne z tymi zawartymi w inne QHP zgodne z ACA. Ta polityka wymaga zrzeczenia się, ponieważ wiąże się ze zmianą pierwotnych warunków ACA, które zakazują udziału nieudokumentowanych imigrantów w wymianach państwowych.
Umożliwienie członkom rodziny zakupu ubezpieczenia za pośrednictwem Objętej Kalifornii niezależnie od statusu imigracyjnego może usprawnić rejestrację i zmniejszyć efekt mrożenia rodzin o statusie mieszanym. Jednak, aby pozostać w granicach prawa federalnego, polityka ta zakłada, że ​​nielegalni imigranci, którzy zapisali się do QHP w Kalifornii, nie będą uprawnieni do żadnej pomocy federalnej i sami muszą pokryć całkowite koszty ubezpieczenia. Koszty ponoszone przez typową nielegalną rodzinę imigrantów mogą zniechęcić do znacznego uczestnictwa: 56% takich gospodarstw domowych osiąga dochody poniżej 200% federalnego poziomu ubóstwa i zwykle otrzymuje znaczne subsydia i redukcje kosztów.1 W północno-wschodniej części Los Angeles , typowy srebrny plan w 2016 roku dla jednego, 40-letniego dorosłego ma niesubsydiowaną premię w wysokości 252 USD miesięcznie, ale koszt dla obywateli i legalnych rezydentów o dochodzie 200% poziomu ubóstwa jest zredukowany do 131,5 USD
Ta policy może zatem okazać się bardziej symboliczny niż skuteczny: wola polityczna przyznania równości prawnej nieudokumentowanym imigrantom umożliwiła jego przejście, ale nie była wystarczająca, by umożliwić dotacje, które czynią QHP cenami przystępnymi. Jak zauważono, prawo wymaga od rządu federalnego odstąpienia od innowacji innowacyjnej, które Kalifornia przedłożyła 30 września 2016 r. Ustępująca administracja Obamy może być silną zachętą do szybkiego działania, zważywszy, że rozszerzenie zakresu opieki zdrowotnej ACA stanowi jeden z jej elementów osiągnięcia. Ostateczna polityka stanowa rozważana w Kalifornii dążyła do stworzenia programu podobnego do Medi-Cal; chociaż nie została ona przyjęta w tej sesji, najprawdopodobniej zostanie przywrócona w przyszłym roku. Ten podobny program rozszerzy korzyści Medi-Cal na wszystkich nielegalnych imigrantów, którzy nie kwalifikują się, bez względu na ich status imigracyjny, z wykorzystaniem funduszy państwowych. Program ten nie byłby programem uprawnień takim jak Medi-Cal dla obywateli lub legalnie przebywających imigrantów; zapewniałoby to świadczenia w pełnym zakresie (odpowiadające standardowym Medi-Cal), ponieważ pozwalają na to fundusze, ale nie gwarantowałoby ich wszystkim uprawnionym rejestrującym. Jeśli program nie byłby w wystarczającym stopniu finansowany z kalifornijskiego budżetu, oferowałby on korzyści w ograniczonym zakresie, które mogłyby obejmować jedynie ciążę i sytuacje kryzysowe (usługi te są już w pewnym stopniu objęte programem Medi-Cal). Polityka ta nie przezwyciężyła długoterminowych różnic w ustawodawstwie, a podobna polityka może nie osiągnąć sukcesu w innych stanach bez federalnego udziału finansowego, który jest obecnie nielegalny. Wszelkie działania polityki państwa w tym zakresie będą miały miejsce w obliczu niepewnej przyszłości dla zapewnienia nieudokumentowanej imigranci ze ścieżką stałego pobytu lub obywatelstwa. Poza wrogim narodowym klimatem politycznym, niedawny Sąd Najwyższy rozdzielił sprawę Odroczonego Działania dla Rodziców Amerykanów i Legalnych Stałych Mieszkańców (DAPA) w USA przeciwko Teksasowi, wydał ogólnokrajowy nakaz przeciw uznaniu nielegalnych imigrantów status rodziny. Ten impas może nawet wskazywać na zmianę nastrojów wobec nieudokumentowanych dzieci imigrantów, ponieważ utrzymuje również politykę imigracyjną prezydenta Obamy pod nazwą Odroczone działanie na rzecz dzieciństwa przyjazdów (DACA), która przyznaje nielegalny status prawny nie udokumentowanym dzieciom-imigrantom, które wjechały do ​​kraju przed 2007 r. , od rozszerzenia na wszystkie dzieci, które przybyły do ​​kraju przed 2010 r. Ciągła niepewność co do przyszłości DACA i DAPA może utrudnić państwom takim jak Kalifornia opracowanie programów skutecznie dostarczających usługi nieudokumentowanym imigrantom, ponieważ utrwala to efekt chłodzenia związany z nieautoryzowanym statusem dzieci. Co więcej, nawet jeśli Trybunał nie zawiesił działań wykonawczych administracji, istniejące federalne ograniczenia dostępu do publicznych programów dla nielegalnych imigrantów nadal wymagają rozwiązań opartych na przepisach państwowych.

Terapia przeciwzakrzepowa i procedury inwazyjne

Baron i in. (Wydanie z 30 maja) przedstawiam ważne sugestie w artykule przeglądowym; proponujemy jednak, że należy wziąć pod uwagę ilościową ocenę jatrogennego ryzyka krwawienia, a także zapobieganie zakrzepicy.1 Chociaż wymieniono punktację CHA2DS2-VASc dla migotania przedsionków, nadciśnienie, nieprawidłową funkcję nerek / wątroby, udar, historię krwawienia lub predyspozycje, labilność INR , Osoby w podeszłym wieku, Leki / alkohol Równoczesny (HAS-BLED) wynik w przypadku krwawienia został również zwalidowany.2 Oba wyniki obliczają szacunkowe roczne ryzyko i korzyści, a zatem mogą być podstawą przyszłej terapii. Wśród różnych przyczyn poważnych krwawień związanych ze środkami przeciwzakrzepowymi są przyczyny okołozabiegowe, wewnątrzczaszkowe i żołądkowo-jelitowe.3 Chociaż niewiele terapii może leczyć i zapobiegać pierwszym dwóm czynnikom, dane z dużego, randomizowanego badania pokazują, że inhibitory pompy protonowej są bezpie czne dla Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwzakrzepowymi.4 Biorąc pod uwagę krótsze ramy czasowe, w których leki są wstrzymywane na zabiegi, ryzyko bezwzględnego zakrzepicy lub krwawienia może być zawyżone; jednak krwawienie (i jego konsekwencje) pozostaje ważnym problemem jatrogennym. Populacje na całym świecie są również w coraz większym stopniu traktowane kombinacjami terapii przeciwzakrzepowych i leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które mogą nasilać takie ryzyko krwawienia.5 Stąd też dalsze badania ilościowe, w tym walidacja wyników krwawienia specyficznych dla przyczyny związanych ze środkami przeciwzakrzepowymi, ma pierwszorzędne znaczenie w zarządzaniu klinicznym. Ajay M. Verma, MRCP Kettering General Hospital, Kettering, Wielka Brytania Neeraj Bhala, MRCP Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, Wielka Brytania org.uk Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Czytaj dalej Terapia przeciwzakrzepowa i procedury inwazyjne

Genomowe Krajobrazy i Klonalnosc De Novo AML

Przeglądając analizę genomowych i epigenomicznych krajobrazów ostrej białaczki szpikowej (AML) przez sieć badawczą Atlas genomu nowotworu (wydanie z 30 maja), uderzyła nas widoczna rozbieżność w raportowanej architekturze klonalnej próbek AML jako w porównaniu z tym opisanym przez Ding i wsp.2 (średnia z jednego do dwóch różnych zidentyfikowanych klonów w porównaniu z czterema lub więcej). Ta rozbieżność może odzwierciedlać ograniczoną głębokość analizy sekwencyjnej przeprowadzonej w najnowszym badaniu1. Co ważniejsze, autorzy nie ujawniają, które mutacje występują w klonie założycielskim, jak można by się spodziewać u inicjatora choroby i które występują klony, które później napędzają chorobę. Na przykład mutacje FLT3, które są obecne w diagnostyce często zanikają w nawrocie, co sugeruje, że mutacje te prawdopodobnie nie będą reprezentować inicjatorów choroby w AML.3 W przeciwieństwie do tego, mutacje DNMT3A obecne w diagno zie wydają się występować wyłącznie w głównym klonie AML, jako byłby oczekiwany w inicjatorze AML, ale nie wydaje się, że stracił (lub rzeczywiście zyskał) na nawrót.4 Takie informacje na temat tych i innych genów umożliwiłyby identyfikację mutacji inicjujących, które mogą służyć jako terapeutyczne pięty Achillesa i biomarkery choroby resztkowej w AML.5 John Brewin, MD Gillian Horne, MD Dr Timothy Chevassut, Ph.D. Brighton and Sussex Medical School, Brighton, Wielka Brytania t. ac.uk Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Czytaj dalej Genomowe Krajobrazy i Klonalnosc De Novo AML

Zdrowie psychiczne i globalna agenda

Becker i Kleinman (wydanie z 4 lipca) podkreślają obciążenie chorobami psychicznymi na całym świecie. Główne obawy dotyczą osób żyjących w krajach słabiej rozwiniętych (z powodu niskiego poziomu środków przeznaczonych na choroby neuropsychiatryczne) i młodzieży (z powodu trudności w dostępie do opieki psychiatrycznej). Chcielibyśmy podkreślić ogromne cierpienie związane z zaburzeniami psychicznymi u osób starszych. Częstość występowania chorób psychicznych u osób starszych gwałtownie wzrosła w ostatnich dziesięcioleciach, nie tylko z powodu samego starzenia się (np. Choroba Alzheimera), ale także z powodu nowych sytuacji emocjonalnych i socjodemograficznych, na które narażone są osoby starsze. ponieważ depresja i dystymia często stają się chroniczne, a związek między zdrowiem psychicznym i fizycznym (ostatecznie prowadzący do niepełnosprawności) jest wyjątkowo silny.3. Czytaj dalej Zdrowie psychiczne i globalna agenda

Rivaroksaban w stabilnej chorobie układu krążenia

W badaniu Cardio Vascular dla osób używających strategii przeciwzakrzepowych (COMPASS) przez Eikelboom et al. (Wydanie 5 października), u pacjentów ze stabilną miażdżycą naczyń krwionośnych przypisywanych rywaroksabanowi (2,5 mg dwa razy na dobę) plus kwas acetylosalicylowy występowało mniejsze ryzyko udaru niedokrwiennego i lepszych wyników sercowo-naczyniowych, ale więcej krwawień niż w przypadku samej aspiryniny. Wyniki były spójne wśród analizowanych podgrup. Jednak u starszych pacjentów zaobserwowano tendencję do niższych korzyści i większego ryzyka krwawienia. Osoby w wieku 75 lat lub starsze miały nieistotną redukcję w stosunku do pierwotnego wyniku (zgonu z powodu zgonu sercowo-naczyniowego, udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego) i znacznie wyższe ryzyko krwawienia, wyniki sugerujące, że korzyść kliniczna netto może nie być najkorzystniejsza u pacjentów wysokiego ryzyka. Odkrycia te wydają się znacznie różnić od tych stwierdzonych wcześniej w badaniach z użyciem doustnych antykoagulantów doustnych nie na witaminę K w migotaniu przedsionków.2.3 Dwuwymiarowa analiza przeprowadzona z przypisaniem do podgrup w zależności od ryzyka zakrzepowo-zatorowego, ocenianego za pomocą CHA2DS2 – ocena VASc (która może przewidywać ryzyko zarówno udaru, jak i incydentu migotania przedsionków), 4 oraz ryzyko krwawienia, oceniane na podstawie wyniku skali HAS-BLED, może pomóc w ustaleniu najbardziej odpowiedniej populacji do celu5 z tą nową strategią wśród ogromna populacja pacjentów z chorobą miażdżycową. Czytaj dalej Rivaroksaban w stabilnej chorobie układu krążenia

Terapia genowa dla mózgowej adrenolekodrofilii

Eichler i in. (Wydanie 26 października) donosi o bezpieczeństwie i skuteczności transplantacji z autologicznymi komórkami CD34 + transfekowanymi wektorem lentiwirusowym elivaldogenu tavalentivec (Lenti-D) w leczeniu wczesnej mózgowej adrenoleukodystrofii u dzieci.
Początkowo obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego czaszki u wszystkich pacjentów ujawniło wzmocnienie gadolinu. Korekta ustąpiła po 6 miesiącach u 16 z 17 pacjentów. Wystąpił ponownie po 12 do 24 miesiącach u 8 pacjentów, a później u 5 z nich. Zjawisko to może być spowodowane naciekiem komórek zapalnych 2, które mogą być immunologicznie pośredniczone u pacjentów, którzy przeszli hematopoetyczny przeszczep komórek macierzystych (HSCT). Czytaj dalej Terapia genowa dla mózgowej adrenolekodrofilii

Wpływ lotu kosmicznego na strukturę mózgu astronauty

width=525W nawiązaniu do sprawozdania Roberta i wsp. (2 listopada) na temat wpływu lotu kosmicznego na strukturę mózgu astronautów: mikrograwitacja nie wpływa na zawartość wewnątrzczaszkową i ciśnienie wewnątrzczaszkowe w izolacji, ale działa w całym układzie żylnym. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe samoistne ma podobieństwo do ciśnienia wewnątrzczaszkowego zespół (IPIP) w przestrzeni kosmicznej, pierwszy z nich występuje u pacjentów z nadwagą ze zwiększonym ciśnieniem w żyłach brzusznych i piersiowych, które mogą ograniczać wypływ żylnych żylaków. W kosmosie brak grawitacyjnego ciśnienia hydrostatycznego powoduje żylne gromadzenie się w głowie i szyi, przyczyniają się do stałego, ale łagodnego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego w porównaniu z wartościami na ziemi.5 Czynnik ten może uwzględniać zmiany w dyskach optycznych i widzeniu obwodowym u osób z idiopatycznym nadciśnieniem śródczaszkowym i VIIP. Znaleźliśmy podobne efekty u osób z niedotlenieniem na dużej wysokości, które indukuje wzrost przepływu krwi w mózgu poza granicami zdolności do drenażu żylnego.6 Sugerujemy, że przewlekłe nadciśnienie żylne, które jest spowodowane brakiem siły grawitacyjnej na żylnych strukturach poza czaszą, może wyjaśniać niektóre zmiany zaobserwowane przez Roberts i in. wśród astronautów.
Mark H. Czytaj dalej Wpływ lotu kosmicznego na strukturę mózgu astronauty

Zredukowana ekspozycja na PM10 i osłabiony związany z wiekiem spadek funkcji płuc ad 7

Ponieważ osoby nie biorące udziału w drugim badaniu różniły się pod względem cech charakterystycznych od uczestników obu badań, przeprowadziliśmy analizy ważone i uzyskaliśmy zasadniczo identyczne wyniki. Ponadto, wyjściowa funkcja płuc nie przewidywała zmiany ekspozycji na PM10, co sugeruje, że nasza zmienna ekspozycji nie była związana z podstawowym stanem zdrowia płuc. Najsilniejsze zaobserwowane skutki dotyczyły przepływów płucnych, które są rzadziej oceniane niż objętości wydychane w badaniach nad zdrowiem układu oddechowego, ze względu na większą zmienność między osobnikami39. W badaniach wzdłużnych zmienność ulega zmniejszeniu, ponieważ każdy podmiot służy jako jego własna kontrola. Niemniej nasze odkrycia muszą zostać powtórzone w innym miejscu lub w innym badaniu uzupełniającym. Czytaj dalej Zredukowana ekspozycja na PM10 i osłabiony związany z wiekiem spadek funkcji płuc ad 7

Wyniki funkcjonalne po mapowaniu języka dla resekcji glejaka ad

W tych procedurach duża kraniotomia eksponowała mózg daleko poza celem chirurgicznym w celu zlokalizowania miejsc korowych związanych z wywołaną stymulacją funkcją językową i ruchową, lub miejscami dodatnimi przed wykonaniem resekcji. Do tej pory uważano, że takie pozytywne strony są niezbędne jako kontrola podczas mapowania języka, zanim można bezpiecznie usunąć obszar kory mózgowej. Przy użyciu mapowania języka, kraniotomie wykonane podczas czuwania pacjentów zidentyfikowały pozytywne strony językowe w 95 do 100% ekspozycji operacyjnych.2,9,10 Podjęliśmy inne podejście do mapowania języka. Mniejsze, dostosowane kraniotomie zazwyczaj nie eksponowały pozytywnych miejsc, a resekcja guza była kierowana przez lokalizację regionów korowych, które nie były związane z wywołaną stymulacją funkcją językową lub ruchową (tj. Miejsca negatywne ). Czytaj dalej Wyniki funkcjonalne po mapowaniu języka dla resekcji glejaka ad

Ostre zatrucie fluorem z publicznego systemu wody ad 7

Pompa fluorowa mogła zostać aktywowana bez aktywacji pompy wodnej, lub koncentrat fluorku mógł zostać wessany do odwiertu. Ponadto do tego incydentu przyczyniła się seria ludzkich błędów. Operator systemu wodnego nie posiadał formalnego przeszkolenia i nie posiadał podstawowej wiedzy na temat działania jednostki fluorowania. Wyniki testu fluorków nie zostały przekazane ani monitorowane przez państwowe organy regulacyjne. Po wykryciu podwyższonych stężeń fluoru przed wybuchem, zalecenie dotyczące odłączenia pompy fluorowej nie zostało wdrożone. Czytaj dalej Ostre zatrucie fluorem z publicznego systemu wody ad 7