Tolerowanie niepewności – następna rewolucja medyczna?

Od razu uderzyło mnie to, co się stało, by stworzyć Człowieka . . . kiedy człowiek jest zdolny do życia w niepewności, tajemnicach, wątpliwościach, bez drażliwego sięgania po fakty i powody.
– John Keats, grudzień 18171
Te słowa Johna Keatsa, który był lekarzem i poetą, przypominają nam o ludzkiej walce o życie w szarej przestrzeni, w której panuje niepewność – przestrzeń, która nie jest ani czarna, ani biała. Nasze dążenie do pewności ma kluczowe znaczenie dla ludzkiej psychiki, a jednocześnie prowadzi nas i wprowadza nas w błąd.
Chociaż lekarze są racjonalnie świadomi, gdy istnieje niepewność, kultura medycyny przejawia głęboko zakorzenioną niechęć do uznania i zaakceptowania jej. W naszych naukach, programach nauczania opartych na przypadkach i naszych badaniach uświadamiamy sobie, że musimy ujednolicić konstelację znaków, symptomów i wyników testów w rozwiązanie. Żądamy diagnozy różnicowej po przedstawieniu kilku faktów i zachęcamy naszych stażystów do obniżenia twoich pieniędzy na rozwiązanie problemu, który jest w zasięgu ręki, pomimo potężnego efektu uprzedzeń poznawczych w tych warunkach. Zbyt często koncentrujemy się na przekształceniu szarej narracji pacjenta w czarno-białą diagnozę, która może być starannie skategoryzowana i oznakowana. Niezamierzona konsekwencja – obsesja znalezienia właściwej odpowiedzi, z ryzykiem nadmiernego uproszczenia bogato iteracyjnej i ewolucyjnej natury rozumowania klinicznego – jest antytezą humanistycznej, zindywidualizowanej opieki skoncentrowanej na pacjencie.
Wierzymy, że zmiana w kierunku uznania i akceptacji niepewności jest niezbędna – dla nas jako lekarzy, dla naszych pacjentów i dla naszego systemu opieki zdrowotnej jako całości. Tylko wtedy, gdy nastąpi taka rewolucja, będziemy się rozwijać w nadchodzącej erze medycznej.
W dzisiejszej medycynie niepewność jest ogólnie tłumiona i ignorowana, świadomie i podświadomie. Jego tłumienie ma sens intuicyjny: bycie niepewnym wzbudza u nas poczucie bezbronności – poczucie lęku przed tym, co nas czeka. Jest to niepokojące i sprawia, że ​​pragniemy stref czarno-białych, aby uciec z tej szarej przestrzeni. Nasze protokoły i listy kontrolne podkreślają czarno-białe aspekty medycyny. Lekarze często obawiają się, że wyrażając niepewność, będą projektować ignorancję dla pacjentów i kolegów, więc internalizują ją i maskują. Nadal pozostajemy pod silnym wpływem tradycji racjonalistycznej, która stara się zapewnić świat pozornego bezpieczeństwa.
Jednak rzeczywistość jest taka, że ​​lekarze muszą podejmować decyzje na podstawie niedoskonałych danych i ograniczonej wiedzy, co prowadzi do niepewności diagnostycznej, w połączeniu z niepewnością wynikającą z nieprzewidywalnych reakcji pacjenta na leczenie oraz z wyników opieki zdrowotnej, które są dalekie od binarnych. Kluczowe elementy przetrwania w zawodzie lekarza wydają się intuicyjnie być tolerancją na niepewność i ciekawość nieznanego. Czy stworzyliśmy kulturę, która ignoruje i odrzuca ten wymóg? Czy nasza nietolerancja niepewności może z kolei przyczyniać się do przyspieszenia tempa wypalenia zawodowego i rosnących kosztów opieki zdrowotnej? Nie ulega bowiem wątpliwości, że w medycynie klinicznej trudno znaleźć absolutną prawdę i pewność.
Wielkie napięcia powstają w wyniku konfliktu między dążeniem do pewności a rzeczywistością niepewności. Nieadekwatne reakcje lekarzy na niepewność przyczyniają się do stresu związanego z pracą.2 Trudności z przyjęciem niepewności przez lekarzy wiązały się również ze szkodliwym wpływem na pacjentów, w tym z nadmierną kolejnością testów, które niosą ze sobą ryzyko fałszywie dodatnich wyników lub jatrogennego uszkodzenia ciała i zatrzymania u źródła. informacji od pacjentów.3 Ponadto, próbując osiągnąć poczucie pewności zbyt wcześnie, ryzykujemy przedwczesne zamknięcie w naszym procesie decyzyjnym, tym samym pozwalając, aby nasze ukryte założenia i nieświadome uprzedzenia miały większą wagę niż powinny, przy zwiększonym potencjale dla błędu diagnostycznego.
Nasza potrzeba tolerowania niepewności nigdy nie była pilniejsza. Technologia rozwija się błyskawicznie, a teraz jesteśmy w stanie, za naciśnięciem przycisku, uzyskać natychmiastowy dostęp do mnóstwa usług i produktów. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​wielu aktualnych studentów medycyny, cyfrowych tubylców, poszukuje struktury, wydajności i przewidywalności; upierają się, że znają właściwą odpowiedź i są sfrustrowani, gdy nie można ich dostarczyć. Ta postawa niewątpliwie zwiększa prawdopodobieństwo, że będą postrzegać niepewność jako zagrożenie. Biorąc pod uwagę wzrost dostępu do informacji w trybie online i elektronicznym, uczniowie mogą spędzać mniej czasu przy łóżku w szarej medycynie, a więcej czasu przed ekranem pochłaniającym przetwarzane i ogólne informacje, a nie natychmiastowe i specyficzne realia. Ich internetowe doświadczenia mogą wzmocnić ich poczucie czarno-białego świata, w którym pewność jest łatwo osiągalna – antyteza perspektywy, którą będą musieli rozwijać w medycynie XXI wieku.
Wierzymy, że kultywowanie tolerancji niepewności i usuwanie barier w tym celu lekarze, pacjenci i system opieki zdrowotnej będą wymagać rewolucyjnej zmiany w kulturze i podejściu do niepewności. Nasze programy nauczania (formalne, nieformalne i ukryte), oceny i oceny będą musiały zostać zmodyfikowane, aby uwydatnić uzasadnienie, możliwość więcej niż jednej prawidłowej odpowiedzi i uwzględnienie wartości naszych pacjentów. Nauczyciele mogą zacząć od zadawania pytań koncentrujących się na jak i dlaczego, a nie co – stymulując dyskusję obejmującą szare aspekty ludzkiego zdrowia i choroby, aspekty, których nie można starannie skategoryzować, i zachęcając uczniów do ciekawości badają i potrafią swobodnie usiąść z niepewnością, przyznając, że pewność nie zawsze jest celem końcowym. Nasze programy nauczania powinny rozpoznawać diagnozę jako dynamiczną i ewoluującą – iteracyjny proces, który uwzględnia wiele zmieniających się perspektyw. Możemy mówić o hipotezach zamiast diagnozach, zmieniając w ten sposób oczekiwania zarówno pacjentów, jak i lekarzy i ułatwiając zmianę w kulturze. Ta zmiana może pociągać za sobą omawianie niepewności bezpośrednio z pacjentami, celowo odzwierciedlając jej pochodzenie – subiektywność w narracji choroby, czułość diagnostyczną i swoistość, nieprzewidywalność wyników leczenia i nasze własne ukryte założenia i nieświadome uprzedzenia, by wymienić tylko kilka. Następnie możemy uczyć lekarzy w szczególności w jaki sposób przekazywać wiedzę naukową, co jest niezbędne, jeśli pacjenci mają prawdziwie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji, i możemy zmniejszyć dyskomfort wszystkich, zmieniając niepewność jako wyzwanie do pokonania, a nie jako zagrożenie. Zgodnie z tymi celami programowymi nasze oceny uczniów mogą odzwierciedlać środowisko w skali szarości, odsuwając się od czarno-białych pytań wielokrotnego wyboru, które są zbyt częste w naszych egzaminach i które wpajają uczniom przekonanie, że zawsze istnieje odpowiednia odpowiedź. Musimy skupić się na ocenie rozumowania klinicznego i demonstracji tolerancji dla niepewności. Gdy przejdziemy do XXI wieku, wydaje się jasne, że technologia wykona rutynowe zadania medycyny, dla których można opracować algorytmy. Nasza wartość jako lekarzy będzie leżeć w szarej przestrzeni, gdzie będziemy musieli wspierać pacjentów, którzy żyją z niepewnością – praca, która jest niezbędna dla silnych i znaczących relacji lekarz-pacjent. Dlatego ważne jest, abyśmy skupili się na rozkwicie w tej przestrzeni i zmianie naszej kultury zawodowej, aby pozwolić na niepewność. Jako wykładowcy, będziemy musieli modelować dla naszych studentów praktykę medyczną, w której dobrze jest być niepewnym – być może przypominając sobie maksymę Oslera, że ​​medycyna to nauka o niepewności i sztuce prawdopodobieństwa. 4 Jak na ironię, tylko niepewność jest pewna. Pewność jest iluzją.
[patrz też: dedimery, diltiazem, dabrafenib ]
[patrz też: dedimery, objawy obumarcia płodu, medax radomsko ]